宫腔镜电切协议书

宫腔镜电切协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方需要进行宫腔镜电切手术，甲方具备提供该医疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方实施宫腔镜电切手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：宫腔镜电切术2.手术内容：通过宫腔镜设备，对乙方子宫腔内的病变组织进行切除操作。具体病变情况以术前诊断及术中所见为准。手术旨在去除病变组织，缓解乙方相关症状，改善身体状况。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况及相关检查结果，制定合理的手术方案。按照本协议约定及相关医疗规范，收取手术费用。在紧急情况下，为保障乙方生命健康安全，有权采取必要的医疗措施，但应及时告知乙方或其家属。2.义务安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方实施手术。术前对乙方进行全面的身体检查和评估，向乙方或其家属充分说明手术的必要性、风险、并发症及预期效果等情况，取得乙方或其家属的书面同意。严格遵守医疗质量安全相关规定，规范操作流程，确保手术的顺利进行及医疗安全。术后对乙方进行必要的护理和观察，提供相应的康复指导。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解手术的详细情况，包括手术方案、风险、预期效果等，并获得甲方的专业解释。在手术过程中，有权要求医护人员遵守医疗规范和职业道德。对手术效果不满意或出现医疗纠纷时，有权通过合法途径维护自身权益。2.义务如实向甲方告知自身的健康状况、病史、过敏史等信息，积极配合甲方进行术前检查和准备工作。按照本协议约定及甲方要求，按时支付手术费用。签署手术同意书后，应积极配合手术及术后治疗，遵守医嘱，如有特殊情况及时告知甲方。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次宫腔镜电切手术费用总计为人民币元（大写元整）。该费用包含手术费、麻醉费、器械费、药品费、检查费等与手术相关的一切费用，但不包括术后可能产生的特殊治疗费用及并发症处理费用。2.支付方式乙方应在签署本协议时支付手术费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）。剩余手术费用在手术前日内支付完毕。甲方应在收到乙方支付的款项后，向乙方出具合法有效的收费凭证。四、手术风险及并发症告知1.尽管甲方会尽最大努力确保手术的成功，但宫腔镜电切手术仍存在一定风险，包括但不限于出血、感染、子宫穿孔、周围组织损伤、术后粘连等。甲方已在术前向乙方或其家属详细说明手术风险，并取得了书面同意。2.若乙方术后出现并发症，甲方将根据具体情况积极采取相应的治疗措施。对于因手术风险及并发症导致的额外医疗费用，如在合理范围内，由乙方按照本协议约定支付；若出现不可抗力因素或因乙方自身特殊体质等原因导致的并发症及额外费用，双方应根据实际情况协商解决。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，如未安排合格的医护人员进行手术、未充分告知手术风险等，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及乙方因此遭受的精神损害抚慰金。2.若乙方未按照本协议约定支付手术费用或未配合手术及术后治疗，甲方有权暂停或终止对乙方的医疗服务，并要求乙方支付已发生的费用及承担相应的违约责任。违约责任的承担方式为按照未支付费用金额的%向甲方支付违约金。3.如一方违反保密条款，应向对方支付违约金人民币元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.