介入治疗中心源性休克介入治疗规范

介入治疗中心源性休克介入治疗规范演讲人04/介入治疗的技术规范03/介入治疗的适应证与禁忌证02/中心源性休克的病理生理与介入治疗的理论基础01/引言06/特殊人群的介入治疗考量05/围手术期管理08/总结与展望07/质量控制与随访体系目录介入治疗中心源性休克介入治疗规范01引言引言作为一名在心血管介入领域深耕十余年的临床工作者，我亲身经历了中心源性休克（CardiogenicShock,CS）患者从“绝望之地”到“可治之症”的诊疗历程。CS是各类心血管疾病的终末阶段，以心脏泵功能衰竭导致组织低灌注为核心，临床表现为持续低血压、心排指数降低及器官灌注不足，病死率高达40%-60%，堪称“心血管重症的最后一道难关”。随着介入技术的飞速发展，机械循环支持（MechanicalCirculatorySupport,MCS）装置与经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention,PCI）的联合应用，为CS患者开辟了“生命通道”。然而，介入治疗的成功与否，不仅依赖器械的进步，更需遵循规范化的诊疗路径——从早期识别、适应证筛选，到器械选择、操作流程，再到围手术期管理与并发症防治，每一步都需“精准施策、环环相扣”。本文将以循证医学为基石，结合临床实践经验，系统阐述中心源性休克介入治疗的规范体系，旨在为同行提供一套“可复制、可推广”的临床操作框架，最终改善CS患者的预后。02中心源性休克的病理生理与介入治疗的理论基础1中心源性休克的病理生理机制中心源性休克的本质是“心脏泵功能衰竭→组织低灌注→器官功能障碍”的恶性循环。其核心病理生理改变包括：-心脏泵功能减退：急性心肌梗死（占比约70%-80%）、爆发性心肌炎、重症心肌病等导致心肌收缩力急剧下降，心排指数（CardiacIndex,CI）降低至2.2L/min/m²以下；-血流动力学紊乱：左心室舒张末压（LVEDP）升高，肺毛细血管楔压（PCWP）>18mmHg，同时体循环血管阻力（SVR）代偿性增高，进一步加重心脏后负荷，形成“低心排、高充压”的矛盾状态；-组织灌注不足：持续低血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30mmHg）导致重要器官（脑、肾、肝脏）灌注压下降，出现乳酸酸中毒（乳酸>2mmol/L）、尿量减少（<0.5ml/kg/h）等灌注不足表现；1中心源性休克的病理生理机制-全身炎症反应：缺血-再灌注损伤及肠道屏障功能障碍，触发炎症因子风暴，进一步抑制心肌收缩力，形成“休克-炎症”恶性循环。2介入治疗在CS中的核心地位传统药物治疗（如血管活性药物）虽能暂时维持血压，但无法解决“泵功能衰竭”的根本问题。介入治疗通过“机械循环支持（MCS）+血运重建”的双重策略，从病理生理环节打破恶性循环：-MCS装置：通过短期或长期辅助心脏泵血或替代心肺功能，降低心脏前/后负荷，改善组织灌注（如主动脉内球囊反搏IABP、经皮心室辅助装置Impella、体外膜肺氧合ECMO）；-血运重建：对急性冠脉综合征（ACS）合并CS患者，急诊PCI恢复罪犯血管血流，挽救存活心肌，从根本上改善心脏泵功能。SHOCK研究、IABP-SHOCKII研究及近年来的随机对照试验（如Danish-SHOCK、IMPella-SHOCK）均证实，早期介入治疗联合MCS可显著降低CS患者30天病死率。因此，介入治疗已成为CS治疗的“基石方案”。03介入治疗的适应证与禁忌证1适应证介入治疗的适应证需结合“血流动力学障碍程度”、“器官灌注状态”及“潜在可逆性”综合判断，核心是“患者存在危及生命的低灌注，且通过介入治疗有望改善预后”。具体标准如下：1适应证1.1血流动力学标准-持续低血压：收缩压<90mmHg或较基础值下降>30mmHg，且至少30分钟内对大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素≥0.5μg/kg/min或多巴酚丁胺≥15μg/kg/min）反应不佳；-心排指数降低：CI<2.2L/min/m²（有条件中心可通过脉搏指示连续心排量监测PiCCO或超声心动图评估）；-充盈压升高：PCWP>18mmHg或LVEDP>15mmHg（可通过超声心动图估测或右心导管测量）。1适应证1.2器官灌注标准-至少以下1项表现：-尿量<0.5ml/kg/h持续6小时以上；-意识障碍（GCS评分≤12分）；-皮肤湿冷、花斑，毛细血管充盈时间≥2秒。-乳酸≥2.5mmol/L；01020304051适应证1.3潜在可逆性标准-导致CS的病因可通过介入治疗纠正，如：01-急性心肌梗死合并机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂）；03-肺动脉高压导致右心衰竭（如慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH介入治疗）。05-急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并CS（罪犯血管为左主干或前降支近段等“关键部位”）；02-重度主动脉瓣狭窄（需经导管主动脉瓣置换术TAVR）；042禁忌证禁忌证需区分“绝对禁忌”与“相对禁忌”，核心是“介入治疗无法改善预后或预期风险远大于获益”。2禁忌证2.1绝对禁忌证-不可逆的多器官功能衰竭：如急性肝衰竭（胆红素>10mg/dl且INR>4.0）、急性肾衰竭（eGFR<15ml/min/1.73m²且无透析条件）、脑死亡；-终末期疾病：如晚期恶性肿瘤预计生存期<3个月、严重不可逆的神经系统损伤（如大面积脑梗死遗留永久性昏迷）；-无明确可逆病因：如心肌病终末期、严重心肌纤维化导致心脏泵功能不可逆丧失。2禁忌证2.2相对禁忌证-高龄合并多种合并症：如>85岁患者合并慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病，需评估介入治疗耐受性；-轻度器官功能障碍：如乳酸2.0-2.5mmol/L、尿量0.5-1.0ml/kg/h，可先尝试药物治疗；-出血风险高：如近期（<2周）有脑卒中、消化道出血，或血小板<50×10⁹/L、INR>2.0，需纠正凝血功能后再评估。01020304介入治疗的技术规范1介入治疗前的评估与准备1.1快速评估系统-病因评估：12导联心电图（STEMI/非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI）、心肌酶谱（肌钙蛋白）、超声心动图（评估心功能、机械并发症、瓣膜病变）；-血流动力学评估：右心导管（测量右房压、肺动脉压、PCWP、CI）或床旁超声（评估下腔静脉宽度、左室射血分数LVEF）；-器官功能评估：血乳酸、肝肾功能、血常规、动脉血气分析；-出血风险评估：HAS-BLED评分、血小板功能、凝血功能。1介入治疗前的评估与准备1.2多学科团队（MDT）会诊CS治疗需“心内科、心外科、麻醉科、重症医学科、血管外科”等多学科协作，制定个体化方案：-心外科：评估紧急体外循环（CPB）或外科手术的必要性；-麻醉科：制定镇静、镇痛方案，优化患者状态。-重症医学科：准备MCS装置、呼吸机及血管活性药物；-心内科：确定血运重建策略（PCI/TAVR等）；1介入治疗前的评估与准备1.3器械与药品准备1-MCS装置：根据患者病情选择IABP（轻度CS）、Impella（中重度CS）或ECMO（难治性CS或合并呼吸衰竭）；2-PCI器械：指引导管、导丝、球囊、药物洗脱支架（DES）、血栓抽吸装置；3-抢救药品：肝素、替罗非班、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农；4-应急设备：临时起搏器、除颤仪、主动脉内球囊反搏泵。2介入治疗的器械选择与操作流程2.1机械循环支持（MCS）装置的选择|装置类型|适应证|禁忌证|操作要点||----------|--------|--------|----------||IABP|①轻度CS（CI≥1.8L/min/m²）；②PCI术中血流动力学不稳定；③等待心脏移植的过渡治疗|①主动脉瓣关闭不全；②主动脉夹层；③外周动脉严重狭窄|①股动脉穿刺，置入8F鞘管；②球囊容量根据患者体重选择（34ml/40ml）；③触发模式选择“心电R波触发”，1:1反搏；④维持ACT180-210秒|2介入治疗的器械选择与操作流程2.1机械循环支持（MCS）装置的选择|Impella|①中重度CS（CI<1.8L/min/m²）；②心源性休克合并心源性休克；③需要高流量支持（>2.5L/min）|①二尖瓣狭窄或关闭不全；②心内血栓或活动性出血；③外周动脉直径<7mm|①股动脉或腋动脉穿刺，Impella2.5/5.0置入；②导管尖端置于左心室，通过电机驱动血液从左心室泵入主动脉；③流量调整：初始2.5L/min，根据血压逐步增加至5.0L/min||ECMO|①难治性CS（对IABP/Impella反应不佳）；②合并呼吸衰竭（氧合指数<100mmHg）；③心脏骤停后CS|①不可逆的肺纤维化；②颅内出血；③全身感染难以控制|①VV-ECMO（静脉-静脉）：适用于单纯呼吸衰竭；VA-ECMO（静脉-动脉）：适用于CS，引流管置于股静脉，回输管置于股动脉/主动脉；②抗凝：ACT180-220秒，APTT40-60秒；③流量：初始50-60ml/kg，维持混合静脉血氧饱和度>65%|2介入治疗的器械选择与操作流程2.2血运重建策略根据CS病因选择不同的血运重建方式：2介入治疗的器械选择与操作流程2.2.1急性冠脉综合征（ACS）合并CS-急诊PCI：-罪犯血管判断：心电图（ST段抬高导联对应冠脉）、超声心动图（室壁运动异常部位）、冠脉造影（血栓形成、闭塞部位）；-PCI策略：-直接PCI：对STEMI合并CS患者，发病12小时内（或12-24小时内仍有缺血证据）应立即行直接PCI（I类推荐，A级证据）；-挽救PCI：对药物治疗无效的CS患者，若非罪犯血管严重狭窄，可考虑分期PCI（IIa类推荐，B级证据）；-无复流处理：血栓抽吸、冠状动脉内注射替罗非班（10-15μg/kg）、硝酸甘油（200μg）；2介入治疗的器械选择与操作流程2.2.1急性冠脉综合征（ACS）合并CS-支架选择：首选药物洗脱支架（DES），减少再狭窄风险；若出血风险高，可考虑生物可吸收支架（BVS）。2介入治疗的器械选择与操作流程2.2.2重度主动脉瓣狭窄合并CS-经导管主动脉瓣置换术（TAVR）：-适应证：①症状性重度主动脉瓣狭窄（瓣口面积<1.0cm²，平均跨瓣压差>40mmHg）；②手术高危（STS评分≥8%）或无法耐受外科手术；-禁忌证：①主动脉瓣环钙化严重，无法锚定瓣膜；②升主动脉扩张（直径>55mm）；③活动性感染性心内膜炎；-操作流程：-术前评估：CT测量瓣环直径、钙化分布，选择合适瓣膜（直径较瓣环大2-4mm）；-入路选择：经股动脉（首选）、经心尖（股动脉条件不佳者）；-瓣膜释放：球囊预扩张后，释放瓣膜，术中造影评估瓣膜功能（无反流或轻微反流）。2介入治疗的器械选择与操作流程2.2.3心肌梗死合并机械并发症-室间隔穿孔：-介入治疗：经导管室间隔封堵术，适应于穿孔<1cm、边缘清晰者，需在PCI术后4周（心肌瘢痕形成后）进行；-外科治疗：穿孔>1cm或合并心力衰竭者，需紧急体外循环下修补穿孔+冠脉搭桥。-乳头肌断裂：-介入治疗：经皮二尖瓣钳夹术（MitraClip），适用于后乳头肌断裂导致急性二尖瓣大量反流；-外科治疗：前乳头肌断裂或MitraClip失败者，需行二尖瓣置换术。2介入治疗的器械选择与操作流程2.3操作流程中的关键注意事项-抗凝管理：-PCI术中：普通肝素（70-100U/kg），目标ACT250-300秒；-MCS置入后：根据装置类型调整抗凝强度（IABP：ACT180-210秒；ECMO：ACT180-220秒）；-出血高风险者：可使用比伐芦定（0.75mg/kg静脉推注，然后1.75mg/kg/h维持）。-术中监测：-持续监测血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压（CVP）；-定期复查血气分析（维持pH7.35-7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂35-45mmHg）、乳酸（<2mmol/L）；-超声心动图评估心功能（LVEF改善情况、MCS装置位置）。05围手术期管理1术前管理1.1基础生命支持-气道管理：呼吸衰竭患者立即气管插管，机械通气（PEEP5-10cmH₂O，潮气量6-8ml/kg）；01-循环支持：大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素0.5-2.0μg/kg/min，多巴酚丁胺5-20μg/kg/min），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；02-纠正内环境紊乱：乳酸酸中毒者给予碳酸氢钠（根据pH值调整剂量），电解质紊乱（低钾、低镁）及时纠正。031术前管理1.2MCS装置的术前准备01-IABP：检查球囊完整性，调试触发模式；02-Impella：确认电机驱动正常，预充排气；03-ECMO：预氧合膜肺，检查管路连接，确保无气泡。2术中管理2.1麻醉与镇静-局部麻醉：适用于IABP、Impella等简单操作；01-全身麻醉：适用于ECMO置入、复杂PCI，需使用肌松药（避免患者躁动影响MCS装置运行）；02-镇痛：给予芬太尼（1-2μg/kg）或瑞芬太尼（0.05-0.1μg/kg/min），避免疼痛导致血压波动。032术中管理2.2并发症的术中处理-出血：穿刺部位出血压迫止血，必要时缝合；严重出血输注红细胞（维持Hb>80g/L）、血小板（<50×10⁹/L时输注）、新鲜冰冻血浆；-血栓形成：MCS装置内血栓给予肝素抗凝，必要时更换装置；冠脉内血栓给予替罗非班；-心律失常：室性心动过速给予胺碘酮（150mg静脉推注），持续性室颤立即除颤；心动过缓置入临时起搏器。3术后管理3.1MCS装置的撤机评估-撤机指征：-血流动力学稳定：CI≥2.2L/min/m²，MAP≥65mmHg，血管活性药物剂量逐渐减少（去甲肾上腺素<0.1μg/kg/min）；-器官灌注改善：乳酸<2mmol/L，尿量>1ml/kg/h，意识清楚；-心功能恢复：超声心动图LVEF≥35%，MCS装置流量<2.5L/min（Impella）或反搏比例降至2:1（IABP）。-撤机流程：-IABP：逐步降低反搏比例（1:1→2:1→3:1），观察24小时无异常后拔除；3术后管理3.1MCS装置的撤机评估-Impella：逐渐降低流量（5.0L/min→3.5L/min→2.5L/min），持续1-2小时后拔除；-ECMO：逐步降低流量（从3.0L/min降至1.5L/min），维持24小时后拔管。3术后管理3.2并发症的防治-出血：-预防：术后密切监测ACT、APTT，避免过度抗凝；-处理：穿刺部位血肿给予加压包扎，腹腔出血立即手术探查。-感染：-预防：严格无菌操作，定期更换敷料，监测血常规、降钙素原；-处理：根据药敏结果使用抗生素（如万古霉素+美罗培南）。-血栓栓塞：-预防：MCS装置内给予肝素抗凝，避免导管打折；-处理：下肢深静脉血栓给予低分子肝素（4000IU皮下注射，每12小时一次），肺栓塞给予溶栓治疗（阿替普酶50mg静脉滴注）。3术后管理3.2并发症的防治-多器官功能衰竭（MOF）：-预防：维持血流动力学稳定，避免低灌注；-处理：急性肾衰竭行肾脏替代治疗（CRRT），急性呼吸衰竭调整呼吸机参数（PEEP10-15cmH₂O，FiO₂0.6-0.8）。06特殊人群的介入治疗考量1老年患者（≥75岁）-特点：合并多种基础疾病（高血压、糖尿病、慢性肾功能不全），血管钙化严重，MCS装置置入难度大；-策略：-优先选择IABP（操作简单，并发症少）；-PCI术中减少造影剂用量（<100ml），术后充分水化；-慎用强效血管活性药物（如多巴酚丁胺），避免加重心肌耗氧。2合并肾功能不全患者-特点：对造影剂敏感，易发生造影剂肾病（CIN）；-策略：-选用等渗造影剂（碘克沙醇），减少造影剂用量（<30ml）；-术前术后水化（生理盐水500ml静脉滴注，每小时100ml，持续12小时）；-必要时使用N-乙酰半胱氨酸（600mg口服，每12小时一次）。3院外心脏骤停后CS（OHCA-CS）23145-亚低温治疗（32-34℃，维持24-48小时），改善脑预后。-复苏后48小时内行冠脉造影，明确病因（ACS占比约70%）；-策略：-尽快启动ECMO支持（“ECMO-first”策略），恢复脑灌注；-特点：缺血-再灌注损伤严重，合并脑功能障碍；07质量控制与随访体系1质量控制指标-过程指标：1-从入院到球囊扩张时间（D-to-B时间）：STEMI合并CS患者≤90分钟；2-MCS装置置入时间：IABP≤30分钟，Impella≤60分钟，ECMO≤120分钟；3-并发症发生率：出血<10%，感染<15%，血栓形成<5%。4-结果指标：5-30天病死率：<40%（较传统药物治疗下降20%）；6-住院天数：<21天；7-出院时LVEF：较入院提高≥10%。82随访管理-出