介入治疗中经皮肾镜碎石术操作规范

介入治疗中经皮肾镜碎石术操作规范演讲人1.经皮肾镜碎石术概述：定义、地位与规范意义2.术前评估：手术安全的基石3.术前准备：为手术成功铺路4.术中操作规范：PCNL的核心环节5.术后管理：降低并发症与促进康复6.总结：规范化操作是PCNL的灵魂目录介入治疗中经皮肾镜碎石术操作规范01经皮肾镜碎石术概述：定义、地位与规范意义经皮肾镜碎石术概述：定义、地位与规范意义作为泌尿外科复杂性肾结石治疗的核心技术，经皮肾镜碎石术（PercutaneousNephrolithotomy,PCNL）通过建立皮肤至肾集合系统的经皮通道，利用肾镜直视下碎石并取出结石，已成为鹿角形结石、≥2cm肾盏结石、ESWL失败或禁忌结石的首选治疗方案。在我的临床实践中，曾接诊一位双侧鹿角形结石合并慢性肾功能不全的患者，因外院首次手术通道设计不当导致术中出血、术后残石，历经三次治疗才得以控制。这一病例让我深刻认识到：PCNL绝非简单的“打通道+碎石”，其规范操作是手术安全性与有效性的生命线。规范化的PCNL操作需贯穿“精准评估-个体化设计-微创操作-全程管理”的理念。随着微创技术的发展，PCNL已从传统标准通道（24-30F）向微通道（≤20F）、超微通道（≤11F）演进，但无论通道如何变化，经皮肾镜碎石术概述：定义、地位与规范意义严格遵循操作规范始终是降低手术并发症（出血、感染、脏器损伤等）、提高结石清除率（SFR）的核心保障。本文将从术前评估、术前准备、术中操作规范、术后管理及并发症处理五个维度，系统阐述PCNL的标准化操作流程，并结合个人经验强调关键环节的注意事项。02术前评估：手术安全的基石术前评估：手术安全的基石术前评估是PCNL的“第一道关卡”，其全面性直接决定了手术方案的科学性与患者安全性。这一环节需兼顾患者全身状况、结石特征及解剖结构，任何环节的疏漏都可能增加手术风险。患者全身状况评估基础疾病筛查与管理高血压、糖尿病等基础疾病需术前控制稳定：血压应<160/100mmHg，空腹血糖<8mmol/L，否则术中出血风险及感染风险显著增加。我曾遇一例患者因术前未规律服用降压药，术中穿刺时血压骤升导致穿刺针划破肾被膜，引发大出血，被迫中转开放手术。此外，凝血功能（INR<1.5，PLT>×10⁹/L）是术前必查项目，对长期服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）的患者，需提前5-7天停药并桥接治疗（如低分子肝素）。患者全身状况评估心肺功能与肾功能评估对于高龄或合并心肺疾病的患者，需完善肺功能、心脏超声及运动平板试验，评估耐受俯卧位的能力（PCNL多采用俯卧位，可能影响呼吸循环）。肾功能方面，eGFR<30ml/min的患者需重点关注术中液体管理，避免造影剂肾病（CIN）发生，必要时术前水化、使用等渗对比剂。患者全身状况评估尿路感染控制尿常规提示尿白细胞≥5个/HP或尿培养阳性时，需术前抗感染治疗，待体温正常、尿白细胞转阴后再手术。对合并脓肾或感染性结石的患者，术前需先行肾造瘘引流，控制感染后再二期手术，否则术中可能引发感染性休克（“Sepsis”）。我曾接诊一例“感染性结石”患者，因术前未充分引流，术中碎石时细菌入血，术后出现脓毒性休克，经ICU抢救才脱离危险。结石与上尿路解剖评估结石特征分析结石大小、位置、数量、成分及负荷是决定PCNL方案的关键。通过非增强CT（NCCT）可精确测量结石直径（以CT值≥1000HU为阳性结石）、计算结石面积（StoneArea，SA）或结石体积（StoneVolume，SV），SA>500mm²或SV>2cm³的复杂性结石需考虑多通道或联合输尿管软镜碎石。结石位置（肾盏、肾盂、输尿管上段）及是否合并肾盏憩室，直接影响穿刺目标肾盏的选择。结石与上尿路解剖评估上尿路解剖结构评估（1）肾集合系统形态：通过CT尿路造影（CTU）或静脉尿路造影（IVU）观察肾盂肾盏角度、肾盏颈宽度及肾盏深度，选择“无血管区”作为穿刺路径。例如，中盏后组肾盏（Brodel无血管区）因远离肾门血管，是首选穿刺目标。（2）肾周器官毗邻关系：CTU可清晰显示结肠、肝、脾、胸膜的位置，避免穿刺损伤。对异位肾或马蹄肾等先天畸形患者，需三维重建明确肾血管走形。（3）肾实质厚度：NCCT可测量皮髓质厚度，皮质厚度<1cm的患者穿刺时需避免过度扩张，防止肾实质撕裂。麻醉与手术风险评估PCNL多采用全身麻醉或椎管内麻醉，麻醉前需评估困难气道（Mallampati分级≥3级）、脊柱畸形等风险。手术风险评估需结合ASA分级（Ⅲ级以上患者需多学科会诊），对合并严重心肺疾病的患者，可考虑分期手术或选择更微创的术式（如微通道PCNL）。03术前准备：为手术成功铺路术前准备：为手术成功铺路充分的术前准备是确保PCNL顺利实施的“后勤保障”，包括患者准备、器械准备及团队协作准备，缺一不可。患者准备1.肠道准备：术前1天流质饮食，晚8点后禁食禁水，术前晚及术晨清洁灌肠，避免术中肠胀气影响穿刺定位（尤其对结肠肝曲、脾曲位置较低的患者）。2.皮肤准备：术晨剃除会阴部及腰腹部毛发，注意勿损伤皮肤，减少术后感染风险。3.签署知情同意书：需向患者及家属详细说明PCNL的手术目的、过程、可能的风险（出血、感染、肾切除等）及替代方案（如ESWL、输尿管软镜碎石），确保患者充分理解并签署同意书。器械与设备准备1.基本器械：穿刺针（18G肾穿刺针）、导丝（0.035英寸斑马导丝或超滑导丝）、筋膜扩张器（Amplatz扩张系统或球囊扩张导管）、肾镜（硬性肾镜或软性肾镜）、取石钳、活检钳等。2.碎石设备：钬激光（最常用，碎石效率高、损伤小，能量设置0.8-2.0J/10-20Hz）、气压弹道（适合硬结石，但对黏膜损伤较大）、超声负压联合碎石系统（可同时碎石与吸石，适用于感染性结石）。3.影像设备：C臂X线机（术中实时定位）、超声仪（术前穿刺定位，无辐射），建议两者联合使用（超声引导穿刺+C臂确认）。4.其他设备：电刀、吸引器、灌注泵（保持视野清晰，压力<30mmHg，避免肾盂高压）、输尿管导管（术中逆行插管协助肾盂充盈，便于穿刺）。团队准备PCNL是团队协作手术，需术者、助手、麻醉师、护士紧密配合。术者需具备丰富的腔镜操作经验，助手需熟悉器械传递与影像学解读，麻醉师需做好术中血流动力学监测与应急准备（如大出血时快速输血），护士需熟练操作碎石设备与灌注系统。术前需进行团队预演，明确分工（如助手负责超声定位与C臂操作，护士负责器械消毒与设备调试），确保术中配合默契。04术中操作规范：PCNL的核心环节术中操作规范：PCNL的核心环节术中操作是PCNL的“实战阶段”，需严格遵循“精准穿刺-合理扩张-有效碎石-彻底清石”的原则，每一步都需精细化操作，以降低并发症风险。体位与消毒铺巾1.体位摆放：采用俯卧位，胸部及骨盆垫高，使腰部呈拱形，肋间隙增宽，便于穿刺。对肥胖或心肺功能较差的患者，可改为斜仰卧位（45），减轻心肺压迫。注意保护眼、生殖器及骨突部位，避免压疮。2.消毒范围：上至乳头平面，下至耻骨联合，内侧至对腋中线，包括整个腰腹部及患侧大腿上1/3。铺巾时需暴露患侧肋脊角，便于术中调整C臂角度。穿刺定位：成功的关键第一步穿刺是PCNL最关键的步骤，定位准确与否直接影响手术成败。推荐“超声引导初定位+C臂精确认”的双定位法。1.目标肾盏选择：优先选择中盏后组肾盏（Brodel无血管区），其优势为：①距离肾门血管较远，出血风险低；②可同时处理肾盂及大部分肾盏结石；③通道顺直，便于器械进出。对下盏结石，可选择下盏后组或背组肾盏；对上盏结石，可选择上盏尖部或中部。2.穿刺步骤：（1）超声定位：超声探头置于患侧第11肋间或12肋下，腋后线至肩胛线间，显示目标肾盏及穿刺路径，测量皮肤至肾盏的距离（通常为6-10cm）。（2）穿刺点标记：用标记笔在皮肤上标记穿刺点，一般选择在目标肾盏对应的体表投影区（如中盏穿刺点位于肩胛线与腋后线间第11肋间）。穿刺定位：成功的关键第一步（3）穿刺操作：18G穿刺针连接装有生理盐水的注射器，在超声实时引导下，穿刺针与身体冠状面呈10-30角，针尖指向目标肾盏盏颈方向，突破肾被膜时有“落空感”。此时抽出注射器，见尿液流出，确认穿刺成功。（4）C臂确认：经穿刺针注入对比剂（1-2ml），C臂X线观察对比剂是否进入目标肾盏，避免穿刺至肾盂外或血管内。3.注意事项：-避免直接穿刺肾门血管区域（肾盂输尿管连接部上方2cm内为“危险区”）。-对肾积水不明显的患者，可先行输尿管导管逆行插管，注入对比剂使肾盂充盈，便于超声显示。-穿刺过程中嘱患者屏气，避免呼吸移动导致穿刺针偏移。通道建立与扩张穿刺成功后，需建立稳定的经皮通道，是碎石取石的前提。通道扩张需遵循“由细到粗、循序渐进”的原则，避免暴力扩张导致肾实质撕裂。1.导丝置入：经穿刺针置入0.035英寸斑马导丝，退出穿刺针，确保导丝在肾集合盘内盘曲（“J”形盘曲，长度10-15cm），避免滑脱。2.扩张方式选择：（1）Amplatz扩张系统：沿导丝依次置入6F、8F、10F筋膜扩张器，达24F或26F（标准通道），每次扩张需旋转置入，避免“捅式”扩张损伤肾实质。（2）球囊扩张导管：沿导丝置入球囊导管（通常为18F），注水扩张至压力15-20atm，维持2-3分钟，可一次性扩张至24F，对肾实质损伤较小，适合微通道PCNL。通道建立与扩张3.工作鞘置入：扩张完成后，沿导丝置入工作鞘（通常为26-30F），退出内芯，见尿液或结石粉末流出，确认鞘在肾集合系统内。工作鞘需完全进入肾盏，避免“皮瓣效应”（鞘尖端顶住肾盏黏膜，导致视野不清）。碎石与取石碎石取石是PCNL的核心操作，需根据结石成分、大小、位置选择合适的碎石设备与取石策略。1.碎石设备选择：（1）钬激光：是目前最常用的碎石设备，适合各类结石（尤其是感染性结石、胱氨酸结石），可通过调整能量（0.8-2.0J）和频率（10-20Hz）控制碎石效率。碎石时建议“从边缘到中心”“从大到小”，将结石击碎至<2mm的碎片（“粉末化”），便于自然排出。（2）超声负压联合碎石系统：集碎石、吸石、清石于一体，对感染性结石或结石负荷大的患者优势明显，可减少术中细菌入血及残石率。碎石与取石（3）气压弹道：适合硬性结石（如草酸钙结石），但对黏膜损伤较大，需配合取石钳使用，目前已逐渐被钬激光替代。2.取石技巧：-对较大结石碎片，可用取石钳经工作鞘直接夹出；-对较小结石（<2mm），可利用灌注泵水流冲出或负压吸引系统吸出；-对肾盏憩室内结石，可调整肾镜角度，配合钬激光将结石击碎后取出。3.术中监测：-结石清除率评估：碎石后，肾镜全面检查各肾盏，确认无残石；可结合C拍片（KUB）确认有无残石，必要时调整通道或辅助输尿管软镜处理。-出血处理：术中少量出血可通过灌注泵加压冲洗（压力<30mmHg）止血；若出血影响视野，可暂停操作，置入肾造瘘管压迫止血，二期手术。特殊情况的术中处理1.结石残留：-若残石位于肾盏内，可调整工作鞘角度或辅助输尿管软镜（RIRS）处理；-若残石较大（>1cm），可留置肾造瘘管，二期PCNL或ESWL。2.术中出血：-动脉性出血：可见肾盏内喷射性出血，需立即停止操作，置入气囊尿管压迫肾盏，或行超选择性肾动脉栓塞术；-静脉性出血：表现为渗血，可通过灌注液冲洗、使用止血药物（如氨甲环酸）止血。3.灌洗液外渗：-若灌洗液外渗至肾周，需降低灌注压力，暂停手术，留置肾造瘘管引流，必要时开放手术处理。05术后管理：降低并发症与促进康复术后管理：降低并发症与促进康复术后管理是PCNL的“收官阶段”，需密切监测生命体征、引流情况及并发症，促进患者快速康复。一般处理1.生命体征监测：术后持续心电监护，每30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，稳定后改为每2小时1次，连续24小时。012.体位与活动：术后绝对平卧6小时，生命体征平稳后可改为半卧位，利于引流。若无出血风险，术后24小时可下床活动，预防深静脉血栓。023.饮食与补液：术后6小时可进流质饮食，逐步过渡至普食。鼓励多饮水（>2000ml/天），促进结石排出，预防尿路感染。03引流管护理1.肾造瘘管护理：-妥善固定，避免扭曲、脱出，观察引流液颜色、量及性状。术后24小时内引流液呈淡血性，若引流液鲜红且>100ml/h，提示活动性出血，需立即通知医生；-一般术后3-5天，引流量减少、颜色转清后，可夹闭管24小时，若无腰痛、发热、漏尿，可拔除。2.导尿管护理：-保持导尿管通畅，避免堵塞，观察尿液颜色及量。术后1-2天尿液转清后，可拔除导尿管。并发症观察与处理1.出血：-迟发性出血：多发生于术后1-3天，表现为肾造瘘管引流液突然鲜红、腰痛、血压下降。处理：立即夹闭肾造瘘管（提高肾内压力，压迫止血），输血扩容，必要时超选择性肾动脉栓塞。-假性动脉瘤：CT血管造影（CTA）可明确，需栓塞治疗。2.感染：-尿源性脓毒血症：表现为高热（>39℃）、寒战、心率增快、血压下降。处理：立即补液、抗感染（早期使用广谱抗生素，根据药敏结果调整）、必要时CRRT。-切口感染：表现为切口红肿、渗液，需加强换药，必要时引流。并发症观察与处理3.脏器损伤：-结肠损伤：少见但严重，表现为腹痛、腹膜刺激征，需禁食、胃肠减压、抗感染，必要时手术修补。-胸膜损伤：表现为气胸、呼吸困难，少量气胸可保守治疗，大量气胸需胸腔闭式引流。4.尿瘘：-多因引流不畅或通道愈合不良，表现为切口漏尿。处理：保持肾造瘘管及导尿管通畅，加强抗感染，多数可自行愈合。出院指导与随访1.出院指导：-饮食：多饮水（>2000ml/天），限制高嘌呤（动物内脏、海鲜）、高草酸（菠菜、浓茶）食物，预防结石复发；-活动：术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动；-用药：根据结石成分服用药物