介入治疗中食管胃底静脉曲张治疗规范

介入治疗中食管胃底静脉曲张治疗规范演讲人食管胃底静脉曲张的病理生理与临床意义壹介入治疗的适应症与禁忌症贰术前评估与准备叁介入治疗技术与操作规范肆术后管理与并发症防治伍疗效评估与长期随访陆目录总结与展望柒介入治疗中食管胃底静脉曲张治疗规范食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最严重的并发症之一，其病情凶险、死亡率高，严重威胁患者生命。作为介入治疗领域的核心内容之一，食管胃底静脉曲张的介入治疗已形成以内镜、放射介入及超声内镜为主导的多模态治疗体系。然而，由于患者病情复杂、个体差异显著，治疗方案的制定与实施需严格遵循规范化原则，以最大化疗效、降低并发症风险。本文将从病理生理基础、适应症与禁忌症、术前评估、核心技术规范、术后管理及长期随访等方面，系统阐述介入治疗在食管胃底静脉曲张中的规范化应用，并结合临床实践经验，强调个体化治疗与多学科协作的重要性。01食管胃底静脉曲张的病理生理与临床意义门静脉高压的形成机制肝硬化是门静脉高压的主要病因，其核心病理改变为肝内血管阻力增加和门静脉血流量增多。肝纤维化导致肝窦毛细血管化、肝小叶重构，使门静脉系统血流受阻，压力升高；同时，肝功能减退对血管活性物质的代谢能力下降（如一氧化氮、内皮素等），进一步加剧门静脉张力。当门静脉压力梯度（HVPG）超过12mmHg时，门体侧支循环开放，食管胃底静脉曲张是其最常见且最危险的侧支循环通路。静脉曲张的自然病程与出血风险静脉曲张的形成是一个渐进过程，从轻度（直径<5mm）到重度（直径>10mm），伴随红色征（樱桃红斑点、血疱等）的出现，破裂出血风险显著增加。未治疗的静脉曲张患者1年内出血率约为12%-30%，首次出血死亡率高达20%-30%，6年内再出血率可达70%以上。因此，早期识别、及时干预是改善预后的关键。介入治疗的地位与优势相较于传统外科手术和药物保守治疗，介入治疗具有微创、可重复、并发症相对可控等优势。通过内镜下套扎、硬化剂注射，或放射介入下的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）等技术，可有效降低门静脉压力、消除曲张静脉、控制急性出血，并预防再出血，已成为门静脉高压综合治疗的核心手段。02介入治疗的适应症与禁忌症绝对适应症1.急性食管胃底静脉曲张破裂出血：-内镜下活动性出血（如喷射性出血、渗血）或高危征象（血疱、黏附血凝块），经药物（特利加压素、奥曲肽）和内镜下初步止血（如套扎）后仍血流动力学不稳定者。-Child-PughA/B级患者，或ChildC级经多学科评估（MDT）认为可从介入治疗中获益者。2.二级预防：-既往有静脉曲张破裂出血史，无论肝功能分级，均需行介入预防再出血（如EVL+非选择性β受体阻滞剂、TIPS等）。-内镜下存在中重度静脉曲张（F2-F3）伴红色征，无论是否出血，均建议行一级预防（如EVL、普萘洛尔）。绝对适应症3.难治性腹水或肝性胸水：-对限钠、利尿剂治疗反应不佳的顽固性腹水，或合并肝性胸水导致呼吸困难者，TIPS可有效降低门静脉压力，改善液体潴留。相对适应症1.胃底静脉曲张（GOV2、IGV1型）：2.门静脉血栓形成（PVT）伴静脉曲张出血：-胃底静脉曲张出血风险高（直径>10mm、表面红斑），尤其不适合内镜下套扎者，可首选组织胶注射或TIPS。-部分性PVT可先行经颈静脉门静脉血栓抽吸/支架植入术，再联合曲张静脉栓塞；完全性PVT需评估侧支循环后制定个体化方案。绝对禁忌症11.严重全身感染、败血症未控制者；22.凝血功能障碍（INR>2.0，PLT<50×10⁹/L）且无法纠正者；33.严重心肺功能不全、无法耐受操作者；44.肝性脑病（≥Ⅲ级）且进展期者；55.肝脏占位性病变（如肝癌）侵犯门静脉主干，预计无法完成安全操作者。相对禁忌症11.Child-PughC级（>10分）且MELD评分>18分，需谨慎评估风险与获益；22.门静脉海绵样变性，解剖结构紊乱者；33.既往多次TIPS术后支架功能障碍者。03术前评估与准备患者全面评估1.肝功能与病情严重度评估：-Child-Pugh分级：动态评估白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病等指标，指导治疗决策。-MELD评分：客观预测短期死亡风险，>18分提示TIPS术后预后较差。2.静脉曲张特征评估：-胃镜检查：是金标准，记录静脉曲张位置（食管/胃底）、大小（F1-F3）、形态（直线型、迂曲型、串珠型）、有无红色征及活动性出血。-超声内镜（EUS）：评估曲张静脉壁厚度、血流信号、有无附壁血栓，指导内镜下治疗方式选择（如EUS引导下组织胶注射）。-影像学检查：CT/MR门静脉血管成像（CTA/MRA）明确门静脉直径、有无血栓、侧支循环开放情况；超声多普勒评估门静脉血流方向与速度。患者全面评估

3.全身状态评估：-心肺功能：心电图、心脏超声、肺功能检查，排除严重心肺疾病；-肾功能：血肌酐、尿素氮，计算eGFR，避免造影剂肾病；-营养状态：白蛋白、前白蛋白，纠正低蛋白血症（<30g/L需输注白蛋白）。术前准备3.器械与药品准备：03-内镜治疗：套扎器、硬化剂（聚桂醇、鱼肝油酸钠）、组织胶（α-氰基丙烯酸酯）、注射针；2.药物准备：02-抗生素：预防性使用（如头孢曲松2g术前30分钟静脉滴注），降低感染风险；-降低门脉压药物：持续静脉泵入特利加压素1-2mg/6h或奥曲肽50μg/h，控制急性出血；-镇静镇痛：根据患者耐受程度选择丙泊酚、芬太尼等，确保操作安全。1.患者教育：向患者及家属解释治疗目的、过程、风险及预后，签署知情同意书。01在右侧编辑区输入内容术前准备-放射介入：穿刺针、球囊导管（直径8-10mm）、覆膜支架（直径8mm）、弹簧圈、造影剂；-急救设备：除颤仪、气管插管包、止血药（氨甲环酸、凝血酶）、血制品（红细胞悬液、血浆）。04介入治疗技术与操作规范内镜下介入治疗内镜下治疗是食管胃底静脉曲张的一线手段，包括套扎术（EVL）、硬化剂注射术（EIS）和组织胶注射术，需根据曲张静脉类型、位置及出血风险个体化选择。内镜下介入治疗食管静脉曲张套扎术（EVL）-适应症：食管中重度静脉曲张（F2-F3）伴红色征、急性食管静脉曲张出血、一级/二级预防。-操作规范：（1）术前常规胃镜检查，明确曲张静脉范围及出血点；（2）安装套扎器，确保负压吸引装置正常；（3）自贲门齿状线上方1-2cm开始，呈螺旋式向上套扎，每次套扎1-2点，相邻套扎点间距约2cm；（4）套扎后观察曲张静脉颜色变化（由紫红变为暗红），确认无活动性出血；（5）术后1-2周复查胃镜，对残留曲张静脉行重复套扎，直至曲张静脉消失或变为细直内镜下介入治疗食管静脉曲张套扎术（EVL）线。-关键要点：避免套扎过深（防止食管穿孔）、套扎点密集（防止食管狭窄）；对活动性出血者，先对出血点套扎，再行其他部位套扎。内镜下介入治疗硬化剂注射术（EIS）-适应症：EVL术后残留/复发、胃食管结合部（GOV1）静脉曲张、不适合EVL者（如细小曲张静脉）。-操作规范：（1）硬化剂选择：聚桂醇（3-5ml/点）或鱼肝油酸钠（1-2ml/点），前者安全性更高；（2）注射部位：曲张静脉旁黏膜下（“旁注射法”）或静脉内（“内注射法”），推荐旁注射法（降低出血风险）；（3）注射深度：黏膜下5-8mm，避免过深（穿透静脉壁）或过浅（黏膜坏死）；（4）注射后用生理盐水冲洗针道，观察无出血及渗漏。-关键要点：注射后密切监测迟发性出血（发生率5%-10%），备用套扎器止血；术后低热、胸痛为常见反应，一般3-5天自行缓解。内镜下介入治疗组织胶注射术-适应症：胃底静脉曲张（GOV2、IGV1）出血、食管胃底静脉曲张合并胃肾分流者。-操作规范：（1）术前EUS评估曲张静脉血流方向，选择“从远端向近端”注射顺序，避免胶水反流；（2）组织胶与碘化油按1:0.5-1:1混合（常用α-氰基丙烯酸酯1ml+碘化油0.5ml）；（3）穿刺针（23G）直接刺入曲张静脉，快速注入组织胶（速度1ml/s），见静脉变硬、回血后停止；内镜下介入治疗组织胶注射术（4）同一部位可多点注射，每次间隔1cm，总量不超过5ml（防止异位栓塞）。-关键要点：注射时需持续吸引，确认针尖在静脉腔内；术后观察有无异位栓塞（如脑、肺栓塞），表现为胸痛、呼吸困难、神经系统症状。放射介入治疗当内镜治疗失败、存在禁忌症或需降低门静脉压力时，放射介入治疗（如TIPS、PTVE）是重要选择。放射介入治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）-适应症：急性静脉曲张大出血（三腔二囊管失败者）、二级预防再出血、顽固性腹水、肝性胸水。-操作规范：（1）术前准备：建立右颈内静脉、股静脉双通路，术中监测中心静脉压；（2）肝静脉穿刺：经颈静脉送入导管至肝静脉，造影确定穿刺点（右肝静脉与下腔静脉交角处）；（3）门静脉穿刺：使用穿刺针（如RUPS-100系统）向肝门部门静脉左支或右支穿刺，成功后造影确认；（4）球囊扩张：沿导丝送入球囊导管（直径8-10mm），扩张肝内分流道；放射介入治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）（5）支架置入：置入覆膜支架（直径8mm，长度4-8cm），支架近端位于肝静脉开口内1-2cm，远端位于门静脉分支内；（6）术后造影：确认支架位置、形态，测量门静脉压力梯度（HVPG，目标<12mmHg）。-关键要点：穿刺点避免靠近下腔静脉（防止支架移位）；支架直径需根据患者体型调整（>60岁者可用6mm支架）；术后抗凝（低分子肝素3天，华法林3-6个月，INR目标2-3）。放射介入治疗经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）-适应症：TIPS禁忌者（如肝性脑病高风险）、门静脉主干血栓形成、作为TIPS的辅助治疗（栓塞胃肾分流静脉）。-操作规范：（1）超声引导下经皮经肝穿刺门静脉分支，置入导管鞘；（2）造影明确曲张静脉走行及回流方向，选择合适栓塞材料（弹簧圈+无水乙醇、组织胶）；（3）先用弹簧圈封堵曲张静脉近心端，再注入无水乙醇（每点1-3ml）或组织胶，直至血流停滞；（4）术后加压包穿刺点，监测腹腔内出血。-关键要点：穿刺道需用明胶海绵或弹簧圈封闭，防止出血；术后定期复查超声，评估栓塞效果及有无再通。超声内镜引导下介入治疗EUS引导下治疗结合了内镜与超声的优势，可精准穿刺曲张静脉，提高安全性。-适应症：胃底静脉曲张出血、EVL/EIS失败者、预防TIPS术后肝性脑病。-操作规范：（1）EUS定位曲张静脉，选择穿刺点（胃底后壁或小弯侧）；（2）使用19G穿刺针，实时超声引导下穿刺曲张静脉，确认针尖在腔内；（3）注射组织胶（1-2ml）或弹簧圈（微弹簧圈联合硬化剂），直至血流中断；（4）术后观察穿刺点有无出血，禁食24小时。-关键要点：操作需轻柔，避免损伤周围脏器（如胰腺、脾脏）；对合并胃肾分流者，需先栓塞分流静脉再注射组织胶。05术后管理与并发症防治术后常规管理1.生命体征监测：术后24小时内持续心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度，警惕出血、肝性脑病等并发症。2.饮食管理：禁食24-48小时，待肠鸣音恢复、排气后逐步过渡流质→半流质→普食；避免粗糙、坚硬食物，防止机械性损伤。3.药物治疗：-降低门脉压：继续使用特利加压素/奥曲肽24-48小时，后改为口服普萘洛尔（目标静息心率下降20%）；-抗感染：术后继续使用抗生素24-48小时；-护肝：还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等改善肝功能；-抗凝：TIPS术后抗凝（详见前文），PTVE术后根据血栓风险决定是否抗凝。常见并发症及处理1.术后出血：-原因：套扎脱落、硬化剂注射后针眼渗血、穿刺道出血、支架内血栓形成；-处理：内镜下止血（EVL、EIS、组织胶）、血管造影栓塞、输血支持；TIPS支架内血栓需溶栓（尿激酶）或球囊扩张。2.肝性脑病：-原因：TIPS术后门体分流过多、肠道毒性物质入肝减少；-处理：限制蛋白摄入（<40g/d）、乳果糖口服（30mltid，保持大便2-3次/日）、门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注；严重者（Ⅲ-Ⅳ级）需限制液体入量、纠正电解质紊乱。常见并发症及处理3.感染：-原因：操作污染、肠道细菌易位、免疫力低下；-处理：血培养+药敏试验，根据结果选择敏感抗生素（如三代头孢、哌拉西林他唑巴坦）；TIPS术后胆管炎需抗感染及利胆治疗。4.支架功能障碍：-原因：血栓形成、内膜增生、支架移位/成角；-处理：超声多普勒或造影明确原因，血栓形成者球囊扩张+溶栓；内膜增生者可置入第二枚支架或改用药物洗脱支架。常见并发症及处理5.异位栓塞：-原因：组织胶反流至门静脉系统（如脾静脉、肠系膜上静脉）；-处理：预防为主（注射前确认血流方向）；发生后根据栓塞部位（脑、肺、肠系膜）行溶栓、手术取栓或保守治疗。06疗效评估与长期随访短期疗效评估1.止血成功率：急性出血24小时内血流动力学稳定、胃镜下无活动性出血，定义为止血成功，EVL/EIS止血成功率＞90%，TIPS＞95%。012.静脉曲张消除率：术后1-3个月胃镜复查，曲张静脉完全消失或变为细直线（F0-F1），EVL+硬化剂联合治疗消除率＞85%。023.并发症发生率：统计术后30天内严重并发症（如死亡、大出血、肝性脑病）发生率，TIPS术后肝性脑病发生率约20%-30%，需权衡风险与获益。03长期随访与管理1.随访时间点：术后1、3、6个月复查，之后每6-12个月1次；TIPS术后每3个月超声多普勒监测支架通畅性。2.随访内容：-临床症状：有无黑便、呕血、腹胀、意识障碍；-实验室检查：血常规、肝功能、凝血功能、AFP（排除肝癌）；-影像学检查：胃镜（评估静脉曲张复发）、超声/CTA（门静脉血