门诊医疗质量考核标准及细则

门诊医疗质量考核标准及细则一、挂号与分诊1.挂号服务-挂号窗口工作人员应态度和蔼、语言文明，使用文明用语接待患者，杜绝使用生冷、硬、顶等不良语言。对患者的询问要耐心解答，不得以任何理由与患者发生争吵。如每发现一次与患者争吵现象，扣减相关工作人员绩效分5分；使用不文明用语，每次扣3分。-严格遵守挂号时间，不得擅自离岗、串岗。挂号时间应在医院显著位置公布，不得随意更改。如出现擅自离岗情况，每发现一次扣减相关工作人员绩效分4分；随意更改挂号时间，每次扣科室绩效分10分。-挂号工作人员应准确、快速地为患者办理挂号手续，挂号信息录入准确率要达到99%以上。每出现一次挂号信息录入错误，未造成严重后果的，扣相关工作人员绩效分2分；若因信息错误导致患者延误就诊等不良后果的，扣10分，并追究相关责任。2.分诊服务-分诊护士应熟悉各科室专家、普通门诊医师出诊信息及专业特长，能准确、合理地为患者进行分诊。分诊准确率要达到95%以上。每出现一次分诊错误，扣分诊护士绩效分3分；若因分诊错误导致患者病情延误等严重后果的，扣15分，并由科室进行严肃处理。-对急危重症患者，分诊护士应立即开辟绿色通道，优先安排就诊，并及时通知相关科室医生进行急救处理。未及时开辟绿色通道导致患者救治延误的，扣分诊护士绩效分20分，同时追究科室管理责任。-分诊台应保持整洁、干净，物品摆放整齐。分诊护士应主动热情地引导患者，维持好候诊秩序。若分诊台卫生状况差，物品杂乱，每次扣分诊护士绩效分2分；对患者引导不主动、候诊秩序混乱的，每次扣3分。二、门诊病历书写1.基本要求-门诊病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需计算机打印的病历应符合病历保存的要求。书写不使用规定墨水的，每份病历扣医师绩效分1分。-病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写存在错别字、语句不通顺等情况，每处扣0.5分；涂改严重影响病历可读性的，每份扣3分。-门诊病历应在接诊后及时完成书写，一般患者应在就诊结束后即时完成，急危重症患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。未及时书写病历的，每份扣医师绩效分5分；未注明补记时间的，每份扣2分。2.内容要求-一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、联系电话等应填写完整、准确。每缺一项或填写错误一项，扣0.5分。-主诉：应简明扼要，能准确反映患者就诊的主要症状或体征及持续时间。主诉书写不规范、不能准确反映主要问题的，每份扣1分。-现病史：应详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。现病史记录不完整，重要信息缺失的，每份扣2-5分，根据缺失程度而定。-既往史、个人史、家族史：应根据患者具体情况进行询问并记录。每漏写一项重要内容，扣1分。-体格检查：应记录与疾病诊断相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。体格检查记录不全面的，每份扣1-3分。-辅助检查：应记录患者本次就诊前已做的相关检查结果。未记录或记录错误辅助检查结果的，每项扣0.5分。-诊断：诊断应明确、规范，如有初步诊断和修正诊断，应分别记录。诊断不明确、不规范的，每份扣2分。-治疗意见：应包括药物治疗（药名、剂量、用法）、进一步检查项目、饮食及休息注意事项等。治疗意见不完整、不明确的，每份扣1-3分。三、门诊诊断与治疗1.诊断准确性-门诊医师应根据患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，做出准确的诊断。诊断符合率应达到90%以上。每月统计诊断不符合病例，每出现一例不符合病例，扣医师绩效分5分。-对于疑难病症，应及时组织会诊。未及时组织会诊导致诊断延误的，每次扣管床医师绩效分10分，同时追究科室负责人责任。2.治疗合理性-治疗方案应根据患者的病情、诊断和身体状况制定，遵循安全、有效、经济的原则。不合理使用药物（如无指征用药、超剂量用药、重复用药等），每例扣医师绩效分3分；不合理使用检查项目（如过度检查、不必要的检查等），每项扣2分。-对于需要手术治疗的患者，应严格掌握手术适应症和禁忌症。未严格掌握手术指征进行手术的，每次扣主刀医师绩效分20分，并进行严肃的内部调查和处理。-治疗过程中应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。若因未及时观察病情、调整治疗方案导致患者病情恶化的，扣管床医师绩效分15分，同时追究科室责任。四、门诊用药管理1.处方书写-处方应按照《处方管理办法》的要求书写，包括患者一般信息、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等。处方书写不规范（如药品名称书写错误、剂型规格不明确、用法用量不清楚等），每张处方扣医师绩效分1分。-处方医师签名应清晰可辨，不得代签。发现代签处方情况，每张扣代签医师和被代签医师绩效分各5分。-处方的开具应符合药品适应证、禁忌证等规定。超适应证用药的，每张处方扣医师绩效分3分。2.药品调配与发放-药房工作人员应严格按照处方进行调配药品，做到“四查十对”。调配药品错误，未造成严重后果的，每次扣调配人员绩效分5分；若导致患者用药错误等不良后果的，扣15分，并追究相关责任。-药品发放时应向患者详细交代用法用量、注意事项等。未向患者交代清楚的，每次扣发放人员绩效分2分。-药房应定期对药品进行盘点、检查，确保药品质量。若发现过期、变质药品仍在药房存放的，每发现一种扣药房负责人绩效分5分，并对相关责任人进行处理。3.抗菌药物使用管理-严格执行抗菌药物分级管理制度，医师应根据患者病情合理选用抗菌药物。越级使用抗菌药物的，每次扣医师绩效分5分。-抗菌药物使用率应控制在规定范围内。门诊抗菌药物使用率超过规定标准的，每超过1个百分点，扣科室绩效分2分。-应严格掌握预防性使用抗菌药物的指征。无指征预防性使用抗菌药物的，每次扣医师绩效分3分。五、门诊护理服务1.基础护理-门诊护士应热情接待患者，主动为患者提供帮助，协助患者完成就诊流程。对患者态度冷漠、不主动提供帮助的，每次扣护士绩效分3分。-做好候诊患者的健康教育工作，通过发放宣传资料、播放健康科普视频等方式，向患者普及疾病防治知识。未按要求开展健康教育工作的，每次扣科室绩效分5分。-保持门诊各区域的环境卫生整洁，定期进行清洁消毒。卫生检查不合格的，每次扣相关责任护士绩效分2分。2.护理操作-护理人员应严格遵守护理操作规程，进行各项护理操作（如注射、输液、采血等）。操作不规范，未造成严重后果的，每次扣操作人员绩效分3分；若导致患者发生感染、局部损伤等不良后果的，扣10分，并追究相关责任。-严格执行查对制度，确保用药、治疗等的准确性。每出现一次查对错误，未造成严重后果的，扣护士绩效分5分；造成严重后果的，扣20分，并进行严肃处理。-对急危重症患者的护理应及时、到位，配合医生进行抢救工作。抢救配合不及时的，每次扣相关护士绩效分10分。3.护理文书书写-护理文书应客观、准确、及时、完整地记录患者的护理情况。书写不规范、存在错别字、涂改等情况，每份护理文书扣护士绩效分1分。-未按时完成护理文书书写的，每份扣3分。护理文书记录内容与实际护理情况不符的，每份扣5分。六、门诊感染防控1.消毒隔离-各门诊科室应按照医院感染管理要求，对诊疗设备、物品等进行定期消毒。消毒记录应完整、准确。未按要求进行消毒或消毒记录不完整的，每次扣科室绩效分3分。-严格执行无菌操作原则，治疗室、换药室等区域应保持清洁、无菌。发现无菌操作不规范的，每次扣操作人员绩效分5分。-对传染病患者应采取相应的隔离措施。未按规定进行隔离的，每次扣科室绩效分10分，并及时进行整改。2.医疗废物管理-医疗废物应分类收集、存放，有明显的标识。未分类收集医疗废物的，每次扣科室绩效分5分。-医疗废物应按照规定的时间和路线进行转运，转运记录应完整。未按规定转运医疗废物或转运记录不完整的，每次扣责任人员绩效分3分。-严禁将医疗废物混入生活垃圾。发现此类情况，每次扣科室绩效分10分，并追究相关责任人责任。七、门诊医患沟通1.沟通内容与方式-门诊医师和护士应主动与患者进行沟通，向患者详细解释病情、诊断、治疗方案等。未与患者进行有效沟通的，每次扣相关人员绩效分3分。-沟通方式应亲切、和蔼、耐心，使用通俗易懂的语言。因沟通方式不当引起患者不满的，每次扣相关人员绩效分5分。2.沟通效果评估-定期开展患者满意度调查，了解患者对医患沟通的满意度。患者对医患沟通不满意率超过5%的，扣科室绩效分8分，并对相关人员进行培训和教育。-及时处理患者的投诉和意见。对患者投诉处理不及时或处理不当的，每次扣相关人员绩效分10分。八、门诊医疗安全管理1.医疗风险防范-门诊各科室应定期进行医疗风险评估，制定相应的防范措施。未定期开展医疗风险评估或未制定防范措施的，扣科室绩效分10分。-对高风险诊疗操作应进行充分的术