急性冻伤个案护理

急性冻伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，42岁，农民，于2025年2月5日15时被家人送至我院急诊科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。（二）发病经过患者当日上午8时左右前往山区采摘野果，因未做好保暖措施，身着单薄棉衣和普通棉鞋，在零下12℃的环境中停留约6小时。中午12时左右，患者出现双手、双足麻木、疼痛症状，未予重视，继续停留约1小时后返程。返程途中，双手、双足疼痛加剧，逐渐出现皮肤苍白、僵硬，无法正常活动，遂由家人送至我院。（三）入院时病情评估一般情况：体温35.2℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神状态较差，表情痛苦。局部情况：（1）双手：双手掌及手指均受累，其中双手食指、中指、无名指远端1/3皮肤呈苍白色，质地坚硬，触之冰冷，无弹性，压迫时无褪色，感觉消失，无法自主活动。双手其余部位皮肤呈淡紫色，触之冰凉，有轻微弹性，压迫时轻微褪色，伴有剧烈疼痛，VAS疼痛评分8分。（2）双足：双足趾及足背受累，双足拇趾、食趾远端皮肤呈苍白色，质地坚硬，触之冰冷，无弹性，压迫时无褪色，感觉消失，无法自主活动。双足其余受累部位皮肤呈紫红色，触之冰凉，有一定弹性，压迫时褪色缓慢，VAS疼痛评分7分。辅助检查：（1）血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。（2）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。（3）生化检查：血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。（4）双手、双足X线检查：未见骨质异常。（5）双手、双足彩色多普勒超声：双手食指、中指、无名指远端及双足拇趾、食趾远端血流信号消失，其余受累部位血流信号明显减弱。（四）诊断结果根据患者病史、临床表现及辅助检查，诊断为急性冻伤（双手、双足），其中双手食指、中指、无名指远端及双足拇趾、食趾远端为Ⅲ度冻伤，其余受累部位为Ⅱ度冻伤。二、护理问题与诊断（一）体温过低与长时间暴露于低温环境，机体产热不足、散热过多有关。患者入院时体温35.2℃，低于正常体温范围。（二）组织灌注不足（局部）与冻伤导致局部血管痉挛、血栓形成，血液循环障碍有关。患者双手、双足冻伤部位出现皮肤苍白、冰凉、血流信号减弱或消失等表现。（三）急性疼痛与冻伤导致局部组织损伤、炎症反应有关。患者双手、双足受累部位伴有剧烈疼痛，VAS疼痛评分分别为8分和7分。（四）有感染的风险与冻伤导致皮肤完整性受损、机体抵抗力下降有关。冻伤部位皮肤屏障功能破坏，易受细菌等病原体侵袭。（五）肢体活动障碍与冻伤导致局部组织僵硬、疼痛有关。患者双手食指、中指、无名指远端及双足拇趾、食趾远端无法自主活动。（六）焦虑与疾病带来的痛苦、担心预后有关。患者精神状态较差，表情痛苦，对病情恢复存在担忧。（七）知识缺乏与对急性冻伤的预防、急救及康复知识不了解有关。患者在低温环境中未做好保暖措施，出现症状后未及时采取正确的处理方式。三、护理计划与目标（一）针对体温过低护理计划：立即采取复温措施，监测体温变化，维持患者体温在正常范围内。护理目标：2小时内将患者体温升至36℃以上，24小时内维持体温在36.5-37.5℃。（二）针对组织灌注不足（局部）护理计划：实施正确的局部复温，改善局部血液循环，密切观察冻伤部位血液循环恢复情况。护理目标：48小时内，双手、双足Ⅱ度冻伤部位血流信号明显改善，皮肤颜色逐渐恢复正常；72小时内，密切观察Ⅲ度冻伤部位组织变化，防止病情进一步恶化。（三）针对急性疼痛护理计划：评估疼痛程度，采取药物止痛和非药物止痛措施，减轻患者疼痛。护理目标：24小时内，患者VAS疼痛评分降至4分以下；72小时内，VAS疼痛评分降至2分以下或疼痛消失。（四）针对有感染的风险护理计划：加强冻伤部位护理，保持局部清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染，监测感染指标。护理目标：住院期间，患者冻伤部位无感染迹象，血常规等感染指标维持在正常范围内。（五）针对肢体活动障碍护理计划：在病情允许的情况下，指导患者进行适当的肢体功能锻炼，促进肢体活动能力恢复。护理目标：1周内，患者双手、双足Ⅱ度冻伤部位活动能力逐渐恢复；2周内，根据Ⅲ度冻伤部位恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，逐步提高肢体活动能力。（六）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病的治疗和预后情况。护理目标：3天内，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。（七）针对知识缺乏护理计划：向患者及家属讲解急性冻伤的预防、急救及康复知识，指导其掌握正确的自我护理方法。护理目标：出院前，患者及家属能复述急性冻伤的相关知识，掌握至少3项预防措施和2项急救方法。四、护理过程与干预措施（一）体温过低的护理立即将患者置于温暖的病室中，室温控制在25-28℃。给予患者更换干燥、温暖的衣物，使用毛毯包裹全身，仅暴露冻伤部位以便后续处理。给予温热饮料（温度38-40℃），如热牛奶、热汤等，促进体温回升，但避免给予含酒精的饮料。每30分钟测量一次体温，直至体温升至36℃以上，之后每2小时测量一次体温。密切观察患者生命体征变化，如出现脉搏细速、血压下降等情况，及时报告医生进行处理。（二）组织灌注不足（局部）的护理局部复温：将患者双手、双足放入38-42℃的恒温水中进行复温，水面以没过冻伤部位为宜。复温过程中，密切观察水温变化，及时添加热水维持水温恒定。复温时间为20-30分钟，直至冻伤部位皮肤转红、变软，感觉恢复。复温后护理：复温结束后，用柔软的毛巾轻轻擦干冻伤部位，避免摩擦和挤压。对于Ⅲ度冻伤部位，禁止揉擦、按摩，以免加重组织损伤。抬高患肢：将患者双手、双足抬高至心脏水平以上，促进血液回流，减轻局部水肿。观察血液循环：每小时观察一次冻伤部位的皮肤颜色、温度、感觉及血运情况，记录观察结果。如发现皮肤颜色变紫、温度下降、感觉异常等情况，及时报告医生。遵医嘱用药：遵医嘱给予右旋糖酐40注射液500ml静脉滴注，每日1次，以改善微循环；给予肝素钠注射液5000U皮下注射，每12小时1次，预防血栓形成。（三）急性疼痛的护理疼痛评估：每4小时采用VAS疼痛评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛评分及疼痛性质、部位、持续时间等。药物止痛：当患者VAS疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药物。初始给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；若疼痛未缓解，VAS疼痛评分仍≥6分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射，必要时4-6小时重复使用。非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛。保持病室安静、舒适，减少外界刺激。观察药物疗效及不良反应：用药后30分钟评估止痛效果，观察患者是否出现恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应，如有异常及时报告医生处理。（四）预防感染的护理局部护理：每日用碘伏消毒冻伤部位2次，保持局部清洁干燥。对于有水泡形成的部位，在无菌操作下抽出水泡内液体，保留水泡皮，然后用无菌纱布覆盖。避免冻伤部位受压，防止皮肤破损。环境护理：保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期对病室进行消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每8小时1次，预防感染。严格按照医嘱用药，注意药物的配伍禁忌和不良反应。感染监测：每日监测患者体温变化，每3天复查血常规一次，观察白细胞计数、中性粒细胞百分比等感染指标。如发现体温升高、白细胞计数增高等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱调整治疗方案。（五）肢体活动障碍的护理早期功能锻炼：在冻伤部位复温后，病情稳定的情况下，指导患者进行适当的肢体被动活动，如轻轻活动手指、脚趾关节，每日3-4次，每次10-15分钟。避免剧烈活动，防止加重组织损伤。主动功能锻炼：当患者冻伤部位疼痛缓解、肿胀减轻后，鼓励患者进行主动肢体活动，如握拳、伸展手指、足趾屈伸等，逐渐增加活动强度和范围。每日锻炼3-4次，每次15-20分钟。辅助器具使用：对于肢体活动障碍较明显的患者，可根据情况使用辅助器具，如握力球、足托等，帮助患者进行功能锻炼。观察锻炼效果：观察患者肢体活动能力的恢复情况，记录每日的活动范围和程度，及时调整锻炼计划。（六）焦虑的护理心理评估：与患者进行沟通交流，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者的焦虑程度，了解其焦虑的原因和心理需求。心理支持：耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励，向患者介绍急性冻伤的治疗方法、预后情况及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。家属配合：与患者家属进行沟通，指导家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉放松、冥想等，减轻焦虑症状。（七）知识缺乏的护理健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍急性冻伤的病因、临床表现、治疗方法、预防措施及康复知识。预防措施指导：告知患者在低温环境中要做好保暖措施，穿戴足够厚的衣物、手套、帽子、鞋子等；避免长时间暴露在低温环境中，定期进入温暖环境休息；适当增加饮食中的热量摄入，增强机体抗寒能力。急救方法指导：向患者及家属讲解急性冻伤的急救方法，如立即脱离低温环境，进行温水复温（避免使用热水或火烤），不要揉搓冻伤部位等。康复指导：指导患者在康复期间注意保护冻伤部位，避免再次受伤；坚持进行肢体功能锻炼，促进恢复；定期到医院复查，如有异常及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）体温过低护理效果评价患者入院时体温35.2℃，经过2小时的复温护理后，体温升至36.2℃；24小时后，体温维持在36.8℃，达到护理目标。（二）组织灌注不足（局部）护理效果评价Ⅱ度冻伤部位：48小时后，双手、双足Ⅱ度冻伤部位皮肤颜色由淡紫色、紫红色逐渐转为淡红色，皮肤温度升高，触之温暖，彩色多普勒超声显示血流信号明显改善，达到护理目标。Ⅲ度冻伤部位：72小时后，双手食指、中指、无名指远端及双足拇趾、食趾远端皮肤颜色仍为苍白色，但质地较前变软，未出现明显坏死迹象，继续观察治疗。（三）急性疼痛护理效果评价患者入院时双手VAS疼痛评分8分，双足7分。经过24小时的止痛护理后，双手VAS疼痛评分降至3分，双足降至2分；72小时后，双手VAS疼痛评分降至1分，双足疼痛消失，达到护理目标。（四）预防感染护理效果评价住院期间，患者冻伤部位无红肿、渗液等感染迹象。血常规检查显示，白细胞计数、中性粒细胞百分比等感染指标均维持在正常范围内，达到护理目标。（五）肢体活动障碍护理效果评价Ⅱ度冻伤部位：1周后，患者双手、双足Ⅱ度冻伤部位活动能力逐渐恢复，能够自主完成握拳、伸展手指、足趾屈伸等动作。Ⅲ度冻伤部位：2周后，双手食指、中指、无名指远端及双足拇趾、食趾远端仍无法自主活动，根据恢复情况，制定了个性化的功能锻炼计划，继续进行康复训练。（六）焦虑护理效果评价入院时患者SAS评分65分，存在明显焦虑。经过3天的心理护理后，SAS评分降至40分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，达到护理目标。（七）知识缺乏护理效果评价出院前，对患者及家属进行急性冻伤相关知识考核，患者及家属能复述急性冻伤的病因、临床表现、治疗方法等知识，掌握了注意保暖、避免长时间暴露在低温环境、适当增加热量摄入等3项预防措施，以及立即脱离低温环境、温水复温等2项急救方法，达到护理目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的经验及时有效的复温是改善患者体温过低和局部组织灌注不足的关键。在复温过程中，严格控制水温在38-42℃，避免水温过高或过低对组织造成进一步损伤，同时密切观察患者病情变化，确保复温安全有效。疼痛护理中，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，能有效减轻患者疼痛。同时，及时评估疼痛程度，根据疼痛评分调整止痛方案，提高止痛效果。预防感染是冻伤护理的重要环节。通过加强局部护理、环境消毒、合理使用抗生素等措施，能有效降低感染风险。心理护理和健康教育能帮助患者缓解焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认识和自我护理能力，促进患者康复。（二）护理过程中存在的不足在局部复温过程中，虽然严格控制了水温，但对于复温时间的把握还可以更加精准。部分患者在复温过程中出现疼痛加剧的情况，虽然采取了止痛措施，但未能提前预测并采取预防措施。肢体功能锻炼的指导还不够细致，患者在锻炼过程中存在方法不当的情况，影响了锻炼效果。健康教育的方式还比较单一，主要采用口头讲解和发放宣传资料的方式，患者及家属的接受度和记忆效果有待提高。（三）改进措施加强复温护理的培训，提高护理人员对复温时间的把握能