急性腹部创伤（脾破裂）患者腹腔穿刺个案护理

急性腹部创伤（脾破裂）患者腹腔穿刺个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：38岁，职业：货车司机，文化程度：高中，入院时间：202X年X月X日14:30，入院科室：急诊科，后转入普外科。患者无既往慢性病史（如高血压、糖尿病、肝病等），无手术史，无药物过敏史，家族史无特殊。（二）病史采集受伤经过：患者于入院前1小时驾驶货车与小型轿车发生追尾碰撞，驾驶室变形，患者上腹部撞击方向盘，当即出现左上腹持续性胀痛，疼痛程度剧烈，NRS疼痛评分8分，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质，无呕血、黑便，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无肢体活动障碍。事故现场由120急救人员初步处理，给予吸氧（氧流量3L/min）、建立右侧上肢静脉通路（输注生理盐水500ml）后转运至我院。入院时主诉：“左上腹疼痛1小时，加重伴呕吐2次”。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认腹部手术史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（三）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压112/70mmHg，血氧饱和度98%（吸氧3L/min下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色略显苍白，查体合作。全身查体：皮肤黏膜无黄染、皮疹，左上腹可见约3cm×2cm皮肤擦伤，无出血；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体（腹部）：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，左上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，范围约5cm×6cm，肝脾肋下未触及（因腹肌紧张可能掩盖），Murphy征阴性，移动性浊音阳性（左侧卧位时右下腹叩诊呈浊音），肠鸣音减弱，约1次/分。（四）辅助检查血常规（入院14:40）：白细胞计数（WBC）13.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）86.5%（正常参考值50-70%），血红蛋白（Hb）108g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞压积（HCT）32.4%（正常参考值40-50%），血小板计数（PLT）210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。生化检查（入院14:45）：血清淀粉酶（AMY）78U/L（正常参考值35-135U/L），谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Cr）76μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾（K⁺）3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠（Na⁺）136mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血糖（GLU）6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。影像学检查：腹部超声（入院15:00）：示脾包膜连续性中断，脾实质内可见不规则低回声区（范围约4cm×3cm），脾周可见液性暗区（最大深度约2cm），腹腔内可见游离液性暗区（左下腹最深约3cm，右下腹最深约2cm），肝、胆、胰、肾未见明显异常，肠管未见明显扩张。腹部CT（入院15:30）：示脾破裂（Ⅱ级，参照AAST脾损伤分级），脾实质裂伤深度约3cm，未累及脾门，脾周血肿形成（体积约100ml），腹腔积液（总量约300ml，以左上腹、左下腹为主），肝、胰、双肾未见明显损伤，胃肠道未见穿孔征象。（五）腹腔穿刺操作情况操作指征：患者急性腹部创伤后出现左上腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性，腹部超声及CT提示腹腔积液，高度怀疑腹腔内出血，需明确积液性质以指导治疗，故行腹腔穿刺术。操作时间：202X年X月X日16:00，操作地点：急诊科抢救室。操作过程：患者取平卧位，常规消毒左下腹穿刺区域皮肤（范围以穿刺点为中心，直径约15cm），铺无菌洞巾，用2%利多卡因5ml行局部浸润麻醉（从皮肤至腹膜）。选择穿刺点为左下腹脐与左髂前上棘连线中外1/3处（避开瘢痕、血管），用7号腹腔穿刺针（连接50ml注射器）垂直缓慢进针，当针尖突破腹膜时感“落空感”，立即停止进针，回抽注射器，抽出暗红色不凝血约8ml，无气体、食物残渣及胆汁样液体。将抽出液送至检验科行常规检查，剩余液体涂片镜检。操作过程中患者诉左上腹轻微胀痛，无头晕、心慌、恶心等不适，生命体征稳定（脉搏98次/分，血压108/68mmHg）。操作完毕后拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺点5分钟，无渗血后用无菌敷贴覆盖。穿刺液检查结果（16:30回报）：外观暗红色、不凝固，红细胞计数（RBC）2.5×10¹²/L，白细胞计数（WBC）0.8×10⁹/L，无细菌、真菌，未找到食物残渣及胆色素颗粒，符合腹腔内出血表现。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与腹部组织创伤（脾破裂）、腹腔穿刺操作刺激有关相关依据：患者主诉左上腹持续性胀痛，NRS疼痛评分8分；查体见左上腹压痛、反跳痛及肌紧张；腹腔穿刺操作中患者诉穿刺部位胀痛。临床表现：患者表情痛苦，辗转不安，呼吸稍促，主动按压左上腹以缓解疼痛。（二）有体液不足的风险：与腹腔内出血（脾破裂）、呕吐丢失体液有关相关依据：患者脾破裂致腹腔内出血（CT提示腹腔积液约300ml），入院时Hb108g/L、HCT32.4%（低于正常范围）；入院前呕吐2次，量约300ml；血钾3.4mmol/L（轻度低钾），提示体液丢失。潜在表现：可能出现血压下降、脉搏加快、尿量减少、皮肤黏膜干燥、口渴等体液不足症状。（三）焦虑：与突发创伤、担心疾病预后及手术风险有关相关依据：患者因车祸突发创伤，对病情严重程度不了解，多次询问“我是不是内脏破了？会不会有生命危险？”；精神萎靡，情绪紧张，入睡困难（入院当晚仅入睡2小时）。临床表现：患者语速加快，双手紧握，对治疗操作配合度稍差（腹腔穿刺前反复确认操作安全性）。（四）潜在并发症：穿刺部位感染、腹腔内感染、肠粘连相关依据：腹腔穿刺为有创操作，穿刺部位皮肤存在擦伤（增加感染风险）；腹腔内出血后血液为细菌良好培养基，可能诱发腹腔感染；腹部创伤后肠管蠕动减弱（肠鸣音1次/分），长期卧床可能导致肠粘连。潜在表现：穿刺部位红肿、渗液、发热；患者出现高热、腹痛加重、白细胞进一步升高；患者出现腹胀、停止排气排便等肠粘连症状。（五）知识缺乏：与对急性腹部创伤的治疗流程、腹腔穿刺目的及术后注意事项不了解有关相关依据：患者首次发生腹部创伤，对“为何要做腹腔穿刺”“穿刺后需要注意什么”“后续是否需要手术”等问题均表示不清楚；对医嘱中“禁食禁水”的原因存在疑问（询问“能不能喝口水，太渴了”）。临床表现：患者对护理指导内容理解较慢，需反复解释才能掌握基本注意事项。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院24小时内）：患者疼痛NRS评分降至4分以下，疼痛缓解方式掌握率达100%。长期目标（出院前）：患者无持续性疼痛，能主动表述疼痛诱因及自我缓解方法。护理计划：疼痛评估：每2小时采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发/缓解因素。疼痛干预：轻度疼痛（NRS1-3分）采用非药物干预（如放松训练、转移注意力）；中度疼痛（NRS4-6分）遵医嘱给予口服止痛药；重度疼痛（NRS7-10分）遵医嘱给予注射类止痛药。体位护理：协助患者取屈膝仰卧位或左侧卧位（减轻腹部张力，缓解疼痛），避免按压左上腹。环境管理：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激。（二）针对“有体液不足的风险”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院48小时内）：患者生命体征稳定（脉搏80-100次/分，血压90-130/60-90mmHg），尿量≥30ml/h，血钾恢复至3.5-5.5mmol/L。长期目标（术前/病情稳定前）：患者Hb维持在90g/L以上，无口渴、皮肤干燥等体液不足表现。护理计划：病情监测：每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，每小时记录尿量（使用留置导尿管准确计量），每4小时复查血常规、电解质，观察Hb、HCT变化趋势。液体复苏：遵医嘱建立两路静脉通路（一路用于补液，一路备用），输注生理盐水、平衡液纠正体液不足，根据血钾结果补充氯化钾（浓度≤0.3%，速度≤20mmol/h）；若Hb＜90g/L，遵医嘱输注同型红细胞悬液。禁食禁水：告知患者禁食禁水原因（避免加重胃肠道负担，防止手术时呕吐误吸），口干时用湿棉签湿润口唇。皮肤黏膜护理：观察皮肤弹性、黏膜湿润度，定时协助患者翻身，避免皮肤受压。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院3天内）：患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情。长期目标（出院前）：患者情绪稳定，能正确认识病情，积极配合治疗护理。护理计划：心理评估：入院当天采用SAS量表评估焦虑程度（患者入院时SAS评分65分，属中度焦虑），每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），了解情绪变化。信息支持：用通俗语言讲解病情（如“脾破裂Ⅱ级，目前出血可控，暂保守治疗观察”）、腹腔穿刺目的（“明确是否出血，指导后续治疗”）及治疗流程（“先观察，若出血增多再手术”），介绍成功案例（如“上周有个类似患者，保守治疗1周就出院了”）。家庭支持：鼓励家属陪伴（每日探视时间内），指导家属给予情感支持（如倾听患者担忧、给予鼓励）。放松训练：指导患者进行深呼吸训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒），每日3次，每次5分钟，缓解紧张情绪。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：短期目标（穿刺后72小时内）：穿刺部位无红肿、渗液，患者体温＜38℃，白细胞计数恢复正常范围。长期目标（住院期间）：患者无腹腔感染、肠粘连等并发症发生。护理计划：穿刺部位护理：穿刺后6小时内每2小时观察穿刺点有无渗血、渗液，无菌敷贴保持干燥，穿刺后24小时更换敷贴1次，若渗液及时更换；观察穿刺部位周围皮肤温度、颜色，有无红肿（若红肿范围＞2cm，及时报告医生）。感染监测：每4小时测量体温1次，每日复查血常规，观察白细胞、中性粒细胞变化；若患者出现高热（＞38.5℃）、腹痛加重、腹胀，及时报告医生，协助完善腹部超声、腹腔穿刺液培养等检查。肠粘连预防：待患者肠鸣音恢复至3-5次/分（入院后第2天恢复），遵医嘱指导患者床上翻身（每2小时1次），病情稳定后协助下床活动（入院后第3天开始，每次床边站立5-10分钟，逐渐增加活动量）；遵医嘱给予胃肠动力药（如莫沙必利），促进肠蠕动。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院24小时内）：患者掌握禁食禁水、腹腔穿刺后注意事项（如避免穿刺部位受压），知晓病情基本情况。长期目标（出院前）：患者掌握出院后饮食、活动、复查时间等注意事项，能正确识别病情变化（如腹痛加重、呕血等需及时就医）。护理计划：健康宣教：采用“一对一讲解+图文手册”方式，入院后6小时内讲解急性腹部创伤的病因、症状、治疗原则；腹腔穿刺后讲解穿刺后护理（如避免剧烈活动、保持穿刺部位干燥）；每日强化1次重点内容（如禁食禁水、病情观察要点）。提问反馈：每次宣教后采用“提问式”确认掌握情况（如“穿刺后如果敷贴湿了怎么办？”），对理解困难的内容反复解释，直至患者能正确回答。出院指导：出院前1天制定个性化出院指导计划，包括饮食（从流质逐渐过渡到普食，避免辛辣、油腻食物）、活动（1个月内避免剧烈运动，如跑步、搬重物）、复查（出院后1周复查腹部超声、血常规）、就医指征（如出现腹痛加重、呕血、黑便、头晕等及时就诊）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估与记录：入院后每2小时评估疼痛，14:30入院时NRS评分8分（重度疼痛），15:00评估仍为8分，16:00腹腔穿刺后NRS评分7分，17:00遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，17:30复评NRS评分降至4分（中度疼痛），19:00复评3分（轻度疼痛），21:00复评2分，之后每2小时评估均维持在1-2分，入院后第2天上午NRS评分降至1分，下午改为每4小时评估1次。非药物干预：入院后指导患者取屈膝仰卧位，减轻腹部张力；病室拉上窗帘，减少光线刺激，播放轻柔音乐（患者喜欢的古典音乐）转移注意力；穿刺后协助患者缓慢翻身（左侧卧位），避免压迫穿刺部位及左上腹，患者反馈“翻身后果然没那么痛了”。药物干预：因入院时疼痛剧烈（NRS8分），17:00遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，注射后告知患者可能出现头晕、恶心等不良反应，观察30分钟无不适；19:00患者诉轻微胀痛（NRS3分），给予热敷左上腹（温度40-45℃，用毛巾包裹热水袋，避免烫伤），20分钟后疼痛缓解至2分；入院后第2天患者疼痛基本缓解，未再使用止痛药。（二）体液不足风险护理干预病情监测：入院后每30分钟监测生命体征，14:30-16:00脉搏维持在100-105次/分，血压108-112/68-72mmHg，血氧饱和度98-99%；16:30复查血常规：Hb102g/L，HCT30.6%，较入院时略有下降；18:00复查血常规：Hb98g/L，HCT29.4%，医生判断出血缓慢，暂保守治疗；每小时记录尿量，14:30-18:00尿量维持在30-35ml/h，18:00遵医嘱留置导尿管，后续尿量监测更准确（每小时35-40ml/h）；18:30复查电解质：血钾3.5mmol/L（恢复正常），血钠137mmol/L，血糖6.2mmol/L（降至正常）。液体复苏：入院后立即建立两路静脉通路（右侧上肢18G静脉留置针，左侧上肢20G静脉留置针），一路输注平衡液500ml（速度60滴/分），另一路输注生理盐水500ml+氯化钾10ml（浓度0.2%，速度40滴/分）；18:00遵医嘱输注同型红细胞悬液2U（输血前严格三查八对，输血速度先慢后快，前15分钟20滴/分，无不良反应后调至40滴/分，2小时输完）；输血后20:00复查血常规：Hb110g/L，HCT33%，患者面色较前红润，脉搏降至90次/分，血压120/75mmHg。禁食禁水护理：告知患者“现在不能吃东西喝水，是为了防止后续手术时呕吐误吸，也能减轻胃肠道负担”，患者表示理解；口干时用无菌湿棉签湿润口唇，每2小时1次，患者反馈“湿润后舒服多了”；入院后第3天，患者病情稳定，肠鸣音正常，遵医嘱开始进流质饮食（米汤），无腹胀、腹痛等不适。（三）焦虑护理干预心理评估与沟通：入院时SAS评分65分（中度焦虑），患者反复询问“我这脾破了会不会要切脾？以后还能开车吗？”，护士用通俗语言解释：“目前脾破裂是Ⅱ级，没有累及脾门，出血不多，先保守治疗，大部分人不用手术，即使手术切脾，术后恢复好也能正常生活，只是要注意预防感染”；每日早晚各沟通1次，了解患者担忧，入院后第1天患者诉“晚上睡不着，总担心出血加重”，护士指导深呼吸训练，协助调整舒适卧位，夜间巡视时轻声安抚，患者入睡时间延长至4小时；入院后第2天SAS评分降至55分（轻度焦虑），患者主动说“今天感觉好多了，没那么怕了”；入院后第3天SAS评分降至45分（无焦虑），能主动与病友交流。家庭支持：联系患者妻子，告知病情及护理要点，鼓励其在探视时间陪伴（每日15:00-17:00），妻子到来后，患者情绪明显放松，主动向妻子讲述病情；指导妻子倾听患者担忧，给予拥抱、鼓励等情感支持，患者反馈“有老婆在身边，心里踏实多了”。放松训练：每日上午10点、下午4点指导患者进行深呼吸训练，每次5分钟，患者初期配合度不高，护士示范后陪同练习，逐渐掌握技巧；入院后第2天，患者能自主完成训练，反馈“深呼吸后感觉胸口不闷了，情绪也平静了”。（四）潜在并发症护理干预穿刺部位护理：穿刺后6小时内每2小时观察穿刺点，16:00-22:00穿刺点无渗血、渗液，皮肤颜色正常，温度与周围一致；24小时后（次日16:00）更换无菌敷贴，观察穿刺点愈合良好，无红肿；直至出院，穿刺部位未出现感染迹象。感染监测：入院后每4小时测体温，14:30-次日14:30体温均维持在36.5-37.2℃；入院后第2天复查血常规：WBC9.5×10⁹/L，NEUT%70%（恢复正常）；入院后第3天复查腹部超声：脾周积液较前减少（最大深度1cm），腹腔积液基本吸收，无腹腔感染征象；患者无腹痛加重、腹胀、高热等症状。肠粘连预防：入院后第1天肠鸣音1次/分，遵医嘱给予莫沙必利5mg口服（每日3次），协助患者床上翻身（每2小时1次，左侧卧位→平卧位→右侧卧位交替）；入院后第2天肠鸣音恢复至4次/分，遵医嘱指导患者床上坐起（每次5分钟，每日3次）；入院后第3天协助患者下床活动，先床边站立5分钟，无头晕、腹痛后，在病房内缓慢行走（每次10分钟，每日2次）；入院后第4天患者可自主行走，无腹胀、停止排气排便等症状，未发生肠粘连。（五）知识缺乏护理干预入院初期宣教：入院后6小时内，用图文手册（含腹部解剖图、脾破裂分级图、腹腔穿刺操作图）讲解病情：“您是车祸导致脾破裂Ⅱ级，现在腹腔有少量出血，通过穿刺已经确认是出血，目前保守治疗，观察出血情况”；讲解腹腔穿刺目的：“穿刺是为了抽点腹腔里的液体，看看是不是出血，这样医生才能确定怎么治，操作很安全，您已经做完了，没什么问题”；讲解禁食禁水注意事项：“现在不能吃不能喝，等病情稳定了，医生会让您慢慢吃东西，口干就叫我用棉签帮您润嘴唇”；宣教后提问：“如果穿刺点的敷贴湿了怎么办？”，患者回答“叫护士换”，掌握良好。住院期间强化：每日上午10点强化重点内容，入院后第2天讲解“如何观察病情变化，比如腹痛加重、头晕、心慌要及时按铃”；入院后第3天讲解“进食流质饮食的注意事项，先喝少量米汤，没有不舒服再慢慢加量，不要喝牛奶、豆浆，容易腹胀”；每次强化后患者均能正确回答相关问题，如“出院后多久复查？”“1周后查超声和血常规”。出院指导：出院前1天，制定个性化出院指导单，详细说明饮食（流质→半流质→普食，避免辛辣、油腻、生冷食物，少量多餐）、活动（1个月内避免剧烈运动，如跑步、搬重物，可散步、做家务，逐渐增加活动量）、复查（出院后1周来院复查腹部超声、血常规，若出现腹痛加重、呕血、黑便、头晕、乏力及时就诊）；指导患者及家属识别异常症状，患者及家属均表示理解，能复述出院后注意事项。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院期间（共7天），通过规范的护理干预，各项护理目标均达成：疼痛管理：入院24小时内疼痛NRS评分降至2分以下，出院前无疼痛，掌握了深呼吸、体位调整等自我缓解方法。体液管理：生命体征持续稳定，尿量维持在30ml/h以上，Hb维持在90g/L以上，血钾恢复正常，无体液不足表现。情绪管理：焦虑评分从入院时65分降至出院时40分，情绪稳定，积极配合治疗护理，睡眠质量改善（出院前每晚入睡6-7小时）。并发症预防：穿刺部位愈合良好，无感染；腹腔积液逐渐吸收，无腹腔感染；患者正常排气排便，无肠粘连，未发生任何并发症。知识掌握：患者及家属掌握了病情相关知识、治疗流程、术后及出院注意事项，能正确识别异常症状，出院时满意度评分98分（满分100分）。（二）护理过程中的优点病情观察及时：入院后严格按频次监测生命体征、血常规、尿量，及时发现Hb下降趋势，协助医生尽早给予输血治疗，避免了出血加重；穿刺后密切观察穿刺部位及体温、白细胞变化，为并发症预防提供了及时依据。疼痛干预个性化：根据患者疼痛评分调整干预措施（重度疼痛用注射止痛药，轻度疼痛用热敷、体位护理），干预后及时复评，确保疼痛缓解效果，患者反馈良好。心理护理细致：针对患者焦虑原因（担心预后、手术风险），采用“信息支持+家庭支持+放松训练”结合的方式，而非单纯说教，有效缓解了焦虑情绪，提高了治疗配合度。健康宣教多样化：采用“图文手册+一对一讲解+提问反馈”的方式，避免了单一宣教的枯燥性，同时通过反复强化和个性化指导，确保患者及家属真正掌握知识，而非“听过就忘”。（三）护理过程中的不足疼痛评估细节不足：初期仅关注疼痛评分，对疼痛的“诱发因素”记录不够详细，如患者在翻身过快时疼痛会加重，直至入院后第2天才在记录中体现，若早期记录该细节，可更早调整翻身方式（缓慢翻身），进一步提高疼痛缓解效果。心理护理主动性不足：入院当天因抢救工作较忙，心理沟通时间仅10分钟（低于计划的15-20分钟），且未及时联系家属，导致患者入院后前6小时焦虑情绪未得到及时缓解，直至家属到来后才有所改善。健康宣教时机把握不当：入院后首次宣教在患者疼痛剧烈时进行（NRS评分8分），患者因疼痛注意力不集中，对宣教内容理解较慢，需反复讲解，影响了宣教效率；若待疼痛稍有缓解（如NRS评分降至4-5分）后再进行宣教，效果可能更好。肠粘连预防措施