急性腹痛个案护理

急性腹痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，42岁，已婚，职业为建筑工人。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史。患者于2025年7月15日凌晨3点因“持续性上腹部剧痛4小时”急诊入院。（二）发病情况患者入院前4小时，在夜间睡眠时突发上腹部剧痛，呈持续性刀割样，疼痛剧烈难忍，VAS评分达9分，向腰背部放射，伴有恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约600ml，无咖啡样物及鲜血。发病后未进食进水，无发热、寒战，无腹泻、便秘，无黄疸。家属发现后紧急送至我院急诊。（三）体格检查生命体征：体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。一般状况：急性痛苦面容，辗转不安，强迫屈曲体位，神志清楚，精神萎靡。腹部检查：腹平软，上腹部及脐周压痛明显，伴有反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1次/分。其他检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（四）辅助检查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：血清淀粉酶1200U/L（参考值35-135U/L），尿淀粉酶2800U/L（参考值0-900U/L）；总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L；谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L；血肌酐76μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血糖7.8mmol/L；血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。影像学检查：腹部立位X线片未见膈下游离气体及液气平面；腹部B超示胰腺体积增大，回声不均匀，胰周可见少量液性暗区；腹部CT平扫+增强示胰腺肿大，轮廓模糊，胰周脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，符合急性胰腺炎表现。心电图：窦性心动过速，未见ST-T段改变。（五）诊断结果结合患者的症状、体征及辅助检查，入院诊断为：急性胰腺炎（水肿型）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胰腺炎症、胰管内压力增高有关患者上腹部持续性刀割样剧痛，VAS评分9分，伴有向腰背部放射痛，因疼痛呈强迫屈曲体位，影响休息和睡眠，表情痛苦，辗转不安。（二）体液不足的风险：与呕吐、禁食、胃肠减压导致体液丢失及液体摄入不足有关患者呕吐3次，量约600ml，入院后需禁食、胃肠减压，可能进一步导致体液丢失。目前血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，均略低于正常范围，存在电解质紊乱倾向，皮肤弹性稍差，口唇干燥。（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、胃肠功能紊乱、炎症消耗增加有关患者发病后未进食，入院后需禁食，机体无法通过胃肠道获取营养，而急性炎症状态下机体代谢率增加，能量消耗大，长期可能导致营养缺乏。（四）焦虑：与疼痛剧烈、对疾病预后不确定有关患者因突发剧烈疼痛，对自身病情不了解，担心疾病的严重程度及治疗效果，表现出精神紧张、情绪烦躁，多次向医护人员询问病情及治疗方案。（五）潜在并发症：胰腺脓肿、假性囊肿、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等急性胰腺炎患者病情可能进展，存在多种潜在并发症的风险，需密切观察病情变化，及时发现并处理。（六）知识缺乏：与对急性胰腺炎的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关患者及家属对急性胰腺炎的相关知识知晓甚少，如发病原因、治疗期间的注意事项、出院后的饮食及生活方式调整等，需要进行健康宣教。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标计划：遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，密切观察疼痛变化。目标：入院24小时内患者疼痛VAS评分降至4分以下；48小时内疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，患者能安静休息。（二）针对体液不足风险的护理计划与目标计划：建立静脉通路，遵医嘱补充液体和电解质，记录出入量，监测生命体征及电解质变化。目标：48小时内患者体液得到补充，电解质紊乱纠正，血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）；生命体征平稳，皮肤弹性良好，口唇湿润。（三）针对营养失调的护理计划与目标计划：在禁食期间，遵医嘱给予肠外营养支持；病情稳定、腹痛缓解、淀粉酶下降后，逐渐过渡到肠内营养及正常饮食。目标：患者在禁食期间营养状况得到维持，体重无明显下降；过渡到饮食后，能逐步适应，营养摄入满足机体需要。（四）针对焦虑的护理计划与目标计划：与患者进行沟通交流，给予心理疏导，向患者及家属介绍疾病相关知识及治疗成功案例，减轻其心理负担。目标：3天内患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，情绪稳定。（五）针对潜在并发症的护理计划与目标计划：密切监测患者生命体征、意识状态、腹部体征、实验室检查及影像学检查结果，早期发现并发症迹象，及时报告医生并协助处理。目标：住院期间患者不发生严重并发症，或并发症能被早期发现并得到及时处理。（六）针对知识缺乏的护理计划与目标计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范等方式，向患者及家属介绍急性胰腺炎的病因、治疗过程、护理要点及预防复发的知识。目标：出院前患者及家属能复述急性胰腺炎的相关知识，掌握饮食、生活方式调整等注意事项。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预药物止痛：入院后遵医嘱立即给予哌替啶50mg肌肉注射，用药30分钟后评估疼痛，VAS评分降至6分。之后根据疼痛情况，每6-8小时遵医嘱给予吗啡5-10mg静脉注射，密切观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等，患者未出现明显不良反应。非药物止痛：协助患者取弯腰屈膝位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛；保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激；指导患者进行深呼吸、放松训练，如缓慢吸气5秒，再缓慢呼气5秒，重复进行，每次10-15分钟，每天3-4次；采用音乐疗法，让患者听舒缓的音乐，转移注意力，减轻疼痛感受。病情观察：每2小时评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及放射痛情况，记录VAS评分，观察疼痛缓解情况，及时调整护理措施。（二）体液不足风险的护理干预建立静脉通路：入院后立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。液体补充：遵医嘱给予生理盐水、5%葡萄糖注射液、氯化钾注射液等补充液体和电解质，根据患者的出入量、电解质结果及生命体征调整补液速度和量。第一个24小时内补液量为3500ml，其中含钾液体1000ml。胃肠减压护理：入院后立即给予胃肠减压，妥善固定胃管，保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量。引流液为黄绿色胃内容物，第一天引流量约800ml。每日用生理盐水冲洗胃管2次，防止堵塞。出入量监测：准确记录患者的出入量，包括呕吐量、胃肠减压引流量、尿量、补液量等，每8小时总结一次，确保出入量平衡。病情观察：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察患者的皮肤弹性、口唇湿润度、眼窝有无凹陷等，评估体液恢复情况。每日复查电解质，根据结果调整补液方案。（三）营养失调的护理干预肠外营养支持：禁食期间，遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN），通过中心静脉导管输注，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、矿物质等，满足患者的营养需求。输注过程中密切观察有无不良反应，如发热、寒战、静脉炎等。饮食过渡：患者入院第4天，腹痛明显缓解，VAS评分降至2分，血清淀粉酶降至250U/L，遵医嘱拔除胃管，开始进食少量温开水。无不适后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉），再到半流质饮食（如粥、面条），最后恢复普通饮食。饮食以低脂、易消化、富含营养为原则，少量多餐，避免暴饮暴食。营养状况监测：每周测量患者体重一次，观察体重变化；定期检查血常规、血清白蛋白等指标，评估营养状况。（四）焦虑的护理干预心理沟通：主动与患者及家属沟通，耐心倾听他们的诉说，了解患者的心理状态和需求。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的发生、发展、治疗方案及预后，减轻其对疾病的恐惧和担忧。成功案例介绍：向患者介绍同类疾病治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和安慰，营造良好的家庭氛围。环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少不良刺激，让患者感到舒适和安心。（五）潜在并发症的护理干预病情监测：密切观察患者的生命体征，尤其是体温、呼吸、血压的变化，每2小时监测一次；观察患者的意识状态，有无烦躁、嗜睡、昏迷等；观察腹部体征，如压痛、反跳痛、肌紧张的范围和程度有无变化，肠鸣音是否恢复；监测血常规、血生化、淀粉酶等实验室指标及胸部X线、腹部CT等影像学检查结果，及时发现异常。呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。必要时给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上。感染预防：严格执行无菌操作，加强口腔护理、皮肤护理，保持床单位清洁干燥，预防感染。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。并发症处理：若发现患者出现高热、腹痛加剧、腹胀明显、呼吸困难、意识障碍等并发症迹象，立即报告医生，并协助进行相应的处理。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：向患者及家属讲解急性胰腺炎的病因，如胆道疾病、暴饮暴食、酗酒等；介绍疾病的临床表现、诊断方法、治疗原则及可能的并发症。治疗护理知识宣教：向患者解释禁食、胃肠减压、补液、使用抗生素及止痛药物的目的和重要性，指导患者配合治疗和护理，如妥善保护胃肠减压管，避免脱落。饮食指导：向患者及家属强调饮食调理的重要性，指导患者出院后避免进食高脂肪、高蛋白、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，规律进食，少量多餐，避免暴饮暴食。生活方式指导：指导患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，适当进行体育锻炼，增强体质。复诊指导：告知患者出院后定期复诊的时间和重要性，如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状，应及时就医。五、效果评价与数据分析（一）急性疼痛护理效果评价疼痛评分变化：入院时VAS评分9分，用药30分钟后降至6分，入院12小时降至4分，24小时降至3分，48小时降至2分，72小时后维持在1-2分。达到了入院24小时内疼痛VAS评分降至4分以下，48小时内维持在3分以下的目标。患者表现：疼痛得到有效控制后，患者能安静休息，睡眠质量改善，未再出现辗转不安、强迫体位等情况。（二）体液不足风险护理效果评价电解质变化：入院时血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L；入院24小时后血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L；48小时后血钾4.0mmol/L，血钠140mmol/L，均恢复至正常范围。生命体征及体征变化：入院48小时后，患者体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg，生命体征平稳；皮肤弹性良好，口唇湿润，无眼窝凹陷等脱水表现。达到了48小时内纠正电解质紊乱、维持生命体征平稳的目标。出入量平衡：入院第一个24小时，入量3500ml，出量2800ml（包括呕吐量600ml、胃肠减压引流量800ml、尿量1400ml）；第二个24小时，入量3000ml，出量2600ml（胃肠减压引流量500ml、尿量2100ml），出入量基本平衡。（三）营养失调护理效果评价体重变化：患者入院时体重65kg，住院期间每周测量体重，出院时体重64kg，体重无明显下降，营养状况得到维持。实验室指标变化：入院时血清白蛋白35g/L，出院时血清白蛋白36g/L，无明显降低；血常规各项指标均在正常范围内，说明营养摄入基本满足机体需要。饮食过渡情况：患者按计划顺利从禁食过渡到流质饮食、半流质饮食，最后恢复普通饮食，进食后无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状。（四）焦虑护理效果评价患者情绪变化：入院3天后，通过与患者交流及观察发现，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理，情绪稳定。家属反馈：家属表示患者情绪较前明显好转，能安静休息，对治疗充满信心。达到了3天内缓解患者焦虑情绪的目标。（五）潜在并发症护理效果评价住院期间，患者未出现胰腺脓肿、假性囊肿、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等严重并发症。体温在入院第3天恢复正常，腹部压痛、反跳痛及肌紧张逐渐减轻，肠鸣音逐渐恢复正常，血常规、血生化、淀粉酶等指标逐渐降至正常范围。达到了住院期间不发生严重并发症或早期发现并处理的目标。（六）知识缺乏护理效果评价出院前，通过提问的方式对患者及家属进行知识掌握情况评估，患者及家属能正确复述急性胰腺炎的病因、治疗护理要点、饮食及生活方式注意事项等知识，掌握了复诊的时间和重要性，达到了预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。非药物止痛措施如放松训练、音乐疗法等，操作简单易行，患者易于接受，且无不良反应。体液管理方面，及时建立静脉通路，准确记录出入量，根据患者病情调整补液方案，有效纠正了电解质紊乱，维持了体液平衡。营养支持方面，根据患者病情进展，合理安排肠外营养和饮食过渡，保