急性肝衰竭人工肝管路个案护理

急性肝衰竭人工肝管路个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，45岁，住院号2025031208，因“乏力、皮肤巩膜黄染10天，加重伴腹胀、尿黄3天”于2025年3月12日收入我院肝病科。患者职业为货车司机，初中文化，已婚，育有1子，家庭经济状况中等，家属配合度良好。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴皮肤、巩膜轻度黄染，未予重视；7天前自行服用“感冒药”（具体成分不详）后，乏力症状加重，黄染逐渐加深，3天前出现腹胀明显，尿量减少（每日约800ml），尿色呈浓茶色，伴纳差、恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，无意识障碍，遂至当地医院就诊。查肝功能：ALT1280U/L，AST960U/L，总胆红素（TBIL）285μmol/L，直接胆红素（DBIL）180μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L；凝血功能：PT25秒，INR2.3；血氨110μmol/L。当地医院予“保肝、降酶、退黄”治疗（具体用药：甘草酸二铵肠溶胶囊150mgtidpo，还原型谷胱甘肽1.2givgttqd）后症状无缓解，为求进一步治疗转入我院。入院时患者神志清楚，精神差，自述腹胀明显，乏力难以站立，食欲差，每日进食约200g流食。（三）既往史与个人史既往有乙肝病史10年，长期未规律抗病毒治疗，未定期复查肝功能；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；有吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟戒酒。（四）入院查体体温37.3℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压128/82mmHg，体重65kg，身高175cm，腹围92cm。神志清楚，精神萎靡，营养中等；全身皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点及瘀斑；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，结膜无充血，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹式呼吸减弱，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约3次/分；双下肢轻度凹陷性水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查结果血常规（2025-03-12）：白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（NEUT%）65%，红细胞计数（RBC）3.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）85×10⁹/L。肝功能（2025-03-12）：ALT1050U/L，AST820U/L，TBIL385μmol/L，DBIL250μmol/L，ALB28g/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）180U/L，碱性磷酸酶（ALP）120U/L，总胆汁酸（TBA）150μmol/L。凝血功能（2025-03-12）：PT28秒，INR2.8，APTT55秒，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L。血氨（2025-03-12）：135μmol/L。电解质（2025-03-12）：血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L。肾功能（2025-03-12）：血肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）90ml/（min・1.73m²）。腹部超声（2025-03-12）：肝脏体积缩小，形态欠规则，肝包膜不光滑，实质回声增粗、不均匀，提示肝硬化改变；腹腔内可见游离液性暗区，最大深度约8cm，提示腹水；胆囊壁增厚、毛糙，胆汁淤积；脾不大，胰腺未见明显异常。乙肝病毒相关检查（2025-03-13）：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）6.5×10⁶IU/ml。（六）护理评估生理评估：患者存在重度黄疸、腹水（腹围92cm）、低蛋白血症（ALB28g/L），凝血功能严重异常（PT28秒），血氨升高（135μmol/L），有肝性脑病风险；乏力、纳差明显，活动耐力差，日常生活需协助；双下肢轻度水肿，皮肤完整性受威胁；尿量减少，体液平衡紊乱。心理评估：患者对急性肝衰竭病情严重程度认知不足，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪，SAS评分65分（中度焦虑）；对人工肝治疗流程、管路护理知识缺乏，易产生恐惧心理。社会评估：家属对患者照顾积极，但对疾病护理知识了解较少；患者家庭经济可承担治疗费用，但担心长期治疗影响家庭生活；患者社交圈较窄，住院期间缺乏外界支持。二、护理问题与诊断（一）体液过多：与肝功能衰竭致低蛋白血症、门静脉高压引发腹水及下肢水肿有关依据：患者腹围92cm，移动性浊音阳性，腹腔积液深度8cm，双下肢轻度凹陷性水肿，ALB28g/L，尿量每日约800ml。（二）有感染的风险：与人工肝管路置入、机体免疫力下降、肝功能衰竭致肠道屏障功能受损有关依据：患者肝功能严重受损，免疫功能低下；人工肝治疗需行血管穿刺置管，管路为异物，易成为感染通路；肠道菌群易移位，增加感染概率。（三）有皮肤完整性受损的风险：与重度黄疸致皮肤瘙痒、腹水致皮肤受压、营养不良有关依据：患者全身皮肤重度黄染，自述皮肤瘙痒明显；腹膨隆致腹部皮肤张力增加，长期卧床易受压；ALB28g/L，营养供给不足，皮肤弹性差。（四）焦虑：与对疾病预后不确定、人工肝治疗知识缺乏、经济负担担忧有关依据：患者SAS评分65分，主动诉说“担心治不好”“怕花钱太多”，对人工肝治疗流程反复询问，夜间入睡困难。（五）潜在并发症：出血（与凝血功能障碍、人工肝管路穿刺部位损伤有关）依据：患者PT28秒，INR2.8，PLT85×10⁹/L，凝血功能严重异常；人工肝治疗需行深静脉穿刺置管，穿刺部位易出血或渗血。（六）潜在并发症：肝性脑病（与血氨升高、肝功能衰竭致毒性物质蓄积有关）依据：患者血氨135μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），肝功能严重受损，无法有效清除体内毒性物质，存在意识障碍风险。（七）潜在并发症：人工肝管路堵塞或脱出（与管路固定不当、患者活动不当、抗凝不足有关）依据：人工肝管路需长期留置（计划行3次血浆置换治疗），患者住院期间可能因翻身、活动导致管路移位；凝血功能异常需精准抗凝，抗凝不足易致管路内血栓形成。三、护理计划与目标（一）针对“体液过多”的护理计划与目标护理目标：住院2周内患者腹水明显减少，腹围降至85cm以下，双下肢水肿消退，尿量增至每日1500ml左右，体重每周下降0.5-1kg。护理计划：①严格控制液体入量，每日≤1500ml，记录24小时出入量；②每日晨起空腹、排便后测量腹围（同一部位、同一卷尺、同一松紧度）及体重；③遵医嘱静脉输注白蛋白10gqd，输注后30分钟予呋塞米20mgpobid，观察利尿效果；④协助患者取半卧位，减轻腹水对呼吸的压迫；⑤饮食指导：低盐饮食（每日盐摄入≤2g），避免腌制食品。（二）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者无感染发生，体温维持在36.0-37.5℃，WBC及NEUT%维持正常范围，人工肝管路穿刺部位无红肿、渗液、压痛。护理计划：①严格执行无菌操作，人工肝治疗前后及管路护理时戴无菌手套、口罩；②穿刺部位护理：每日更换无菌敷料，观察穿刺点有无异常，更换时用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤（直径≥10cm）；③人工肝治疗中使用的血浆、置换液需严格核对，确保在有效期内且无变质；④保持病室清洁，每日通风2次，每次30分钟，地面用含氯消毒剂擦拭1次；⑤监测体温4次/日，若体温≥38.0℃，及时遵医嘱查血常规及血培养。（三）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者皮肤完整，无抓伤、压疮，皮肤瘙痒症状缓解，瘙痒评分降至3分以下（0-10分评分法）。护理计划：①皮肤清洁：用38-40℃温水擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；②瘙痒护理：遵医嘱予炉甘石洗剂外涂瘙痒部位，若评分≥6分，予氯雷他定10mgpoqd；③预防压疮：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽，腹部受压部位垫软枕；④修剪患者指甲，必要时戴手套，防止抓伤皮肤；⑤加强营养：遵医嘱补充维生素C、维生素E，促进皮肤修复。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：住院1周内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗，掌握人工肝治疗及管路护理的基本知识。护理计划：①入院当日与患者及家属沟通，用通俗语言讲解急性肝衰竭及人工肝治疗的原理、流程、成功率；②介绍主管医生、护士及同病房治疗成功的患者，增强患者信心；③每日与患者交流15-20分钟，倾听其顾虑，给予心理支持；④发放人工肝管路护理手册，图文结合讲解管路保护要点；⑤鼓励家属多陪伴，给予情感支持。（五）针对“潜在并发症：出血”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者无皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血等出血表现，人工肝管路穿刺部位无出血、渗血。护理计划：①监测凝血功能：人工肝治疗前、中、后分别查PT、INR、APTT，根据结果调整抗凝剂用量；②穿刺部位压迫：人工肝治疗结束后，穿刺点用无菌纱布压迫30分钟，后用1kg沙袋压迫6小时，穿刺侧肢体制动12小时；③观察出血征象：每日观察皮肤有无瘀斑，牙龈有无出血，呕吐物、大便颜色，若出现黑便、呕血，及时报告医生；④避免诱发出血的操作：静脉穿刺时选用小号针头，拔针后按压5-10分钟，避免剧烈咳嗽、用力排便。（六）针对“潜在并发症：肝性脑病”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者意识清楚，无嗜睡、烦躁、行为异常等肝性脑病表现，血氨维持在正常范围（18-72μmol/L）。护理计划：①监测意识状态：每4小时评估患者意识、定向力，若出现嗜睡、言语不清，及时报告医生；②降低血氨：遵医嘱予乳果糖15mlpotid，保持每日排便2-3次，必要时用乳果糖灌肠；③饮食控制：初期限制蛋白质摄入（每日0.5g/kg），血氨正常后逐渐增至每日1.0g/kg，选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶）；④避免诱发因素：防止便秘、感染、电解质紊乱，避免使用镇静催眠药。（七）针对“潜在并发症：人工肝管路堵塞或脱出”的护理计划与目标护理目标：人工肝治疗期间管路通畅，无堵塞、脱出，治疗顺利完成。护理计划：①管路固定：穿刺后用3M透明敷贴妥善固定管路，标明置管日期、时间、深度，管路末端用肝素帽封管；②通畅维护：每次使用前后用生理盐水20ml脉冲式冲管，封管时用肝素盐水（浓度10U/ml）正压封管；③活动指导：告知患者穿刺侧肢体避免过度弯曲、抬高，翻身时注意保护管路，防止牵拉；④监测管路：每30分钟观察管路有无打折、受压，若发现回血流速减慢，及时排查原因，必要时用生理盐水冲管；⑤若出现管路脱出，立即按压穿刺点，报告医生，评估是否需重新置管。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-03-12至2025-03-14）基础护理：安置患者于安静、光线柔和的病室，嘱绝对卧床休息，协助完成洗漱、进食等日常生活活动；每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，记录24小时出入量，3月12日入院当日尿量800ml，入量1200ml；3月13日晨腹围92cm，体重65kg，予半卧位，双下肢垫软枕，减轻水肿。治疗配合：遵医嘱建立静脉通路（选择左上肢外周静脉），予甘草酸二铵注射液150mg+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd，还原型谷胱甘肽1.2g+0.9%生理盐水250mlivgttqd，恩替卡韦0.5mgpoqn（抗病毒治疗）；3月13日予白蛋白10givgtt，输注过程中无不良反应，输注后30分钟予呋塞米20mgpo，当日尿量增至1200ml。实验室指标监测：3月13日复查肝功能：ALT850U/L，AST680U/L，TBIL360μmol/L，ALB29g/L；凝血功能：PT26秒，INR2.6；血氨120μmol/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠133mmol/L。根据结果，遵医嘱调整呋塞米剂量为20mgpobid，加用氯化钾缓释片1gpotid。心理护理：3月13日与患者沟通，患者仍担心治疗效果，诉说“晚上睡不着，总想着病情”，再次讲解人工肝治疗成功案例，介绍治疗团队经验，发放护理手册，患者焦虑情绪稍有缓解，SAS评分60分。（二）人工肝治疗前护理（2025-03-14）术前评估：评估患者血管情况，右侧股静脉无红肿、畸形，皮肤完整，确定为穿刺部位；评估凝血功能（PT26秒，INR2.6），遵医嘱予新鲜冰冻血浆200mlivgtt，改善凝血功能；监测生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，意识清楚。知情告知与同意：向患者及家属详细说明人工肝（血浆置换）治疗的目的（清除体内毒性物质、改善肝功能）、过程（穿刺置管-连接管路-血浆置换-拔管或封管）、可能的风险（出血、感染、管路堵塞），签署《人工肝治疗知情同意书》。用物准备：准备人工肝治疗套件（包括血浆分离器、管路、穿刺针）、0.9%生理盐水500ml×4、肝素钠注射液（12500U/支）、新鲜冰冻血浆1500ml、急救药品（肾上腺素、地塞米松）；穿刺部位备皮（右侧腹股沟区，范围上至脐水平，下至膝关节，左至腹中线，右至大腿外侧），用碘伏消毒后用无菌纱布覆盖。患者准备：术前禁食2小时，避免治疗中呕吐；协助患者排空膀胱，更换宽松病号裤；予心理疏导，告知患者治疗中如有不适及时告知，缓解其紧张情绪，SAS评分降至55分。（三）第一次人工肝治疗中护理（2025-03-1414:00-18:00）穿刺与管路连接：协助医生行右侧股静脉穿刺，成功后置入双腔导管（深度18cm），用3M透明敷贴固定，标明置管时间（14:10）；连接人工肝管路，用生理盐水500ml预冲管路及血浆分离器，排尽空气，检查管路有无漏液。治疗参数设置与监测：初始血流量50ml/min，观察患者无不适后，逐渐增至180ml/min；抗凝剂采用肝素钠，首剂量2000Uiv，维持剂量10U/（kg・h），每30分钟监测ACT（活化凝血时间），维持ACT在180-220秒（首次ACT190秒，符合要求）；每15分钟测量生命体征：14:30体温37.3℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压122/78mmHg；15:00患者出现轻微寒战，体温37.8℃，立即减慢血流量至120ml/min，遵医嘱予地塞米松5mgiv，加盖棉被保暖，15:30寒战缓解，体温降至37.4℃，恢复血流量至180ml/min。液体管理与指标监测：治疗中共置换新鲜冰冻血浆1500ml，置换液输注速度与血流量同步，记录出入量（入量1500ml，出量1550ml，差额50ml为冲洗液）；16:00复查血气分析：血钾3.5mmol/L，血钠134mmol/L，pH7.38，无电解质紊乱；17:30监测凝血功能：PT24秒，INR2.4，较治疗前改善。患者舒适护理：治疗中协助患者调整体位（半卧位），避免压迫穿刺侧肢体；每小时询问患者感受，有无头晕、恶心、胸闷等不适；提供温水，协助漱口，保持口腔清洁。（四）第一次人工肝治疗后护理（2025-03-1418:00至3月15日）穿刺部位护理：治疗结束后（18:00），关闭血流量，拔除管路（因计划3日后行第二次治疗，故选择封管），用无菌纱布压迫穿刺点30分钟，无出血后用1kg沙袋压迫6小时，穿刺侧肢体制动12小时（告知患者避免弯曲、活动右侧下肢）；19:00观察穿刺点无渗血，22:00更换无菌敷料，穿刺点皮肤完整，无红肿。生命体征与病情监测：每小时测量生命体征至22:00（20:00体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/76mmHg）；夜间每4小时观察意识状态，患者睡眠良好，无嗜睡、烦躁；3月15日晨复查肝功能：ALT620U/L，AST480U/L，TBIL260μmol/L，较治疗前明显下降；血氨95μmol/L，降至接近正常范围；凝血功能：PT22秒，INR2.1；电解质：血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L。并发症预防：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h（预防性抗感染，使用3天）；观察出血征象：3月15日晨患者牙龈无出血，皮肤无瘀斑，大便颜色正常（黄色）；鼓励患者床上活动（非穿刺侧肢体），防止下肢深静脉血栓。饮食与营养支持：3月15日患者食欲改善，予低盐、低脂、低蛋白（0.5g/kg，约32g/日）饮食，如小米粥（200ml）、蒸蛋羹（半个）、煮菠菜（100g），指导患者少量多餐，避免过饱。（五）第二次、第三次人工肝治疗护理（2025-03-17至3月23日）第二次治疗（3月17日10:00-14:00）：穿刺部位仍选择右侧股静脉，置管顺利；治疗中血流量维持180ml/min，ACT维持在190-210秒，无寒战、发热等不良反应；置换血浆1500ml，治疗后复查TBIL180μmol/L，PT18秒，INR1.6，血氨75μmol/L；穿刺部位护理同前，无出血、感染。第三次治疗（3月20日9:00-13:00）：患者病情稳定，血流量增至200ml/min，置换血浆1500ml；治疗后复查肝功能：ALT320U/L，AST210U/L，TBIL120μmol/L，ALB32g/L；凝血功能：PT15秒，INR1.3；血氨65μmol/L，恢复正常；治疗后拔除股静脉导管，穿刺点压迫30分钟，沙袋压迫6小时，制动12小时，3月21日穿刺点愈合良好。（六）出院前护理（2025-03-23至3月25日）病情稳定监测：3月23日复查腹部超声：腹腔积液最大深度3cm，腹围84cm；体重62kg，较入院时下降3kg；尿量每日1500-1800ml，双下肢水肿消退；皮肤黄疸明显减轻，瘙痒评分2分；SAS评分45分，无焦虑情绪。健康宣教：①用药指导：遵医嘱长期服用恩替卡韦0.5mgqn，不可自行停药；定期复查肝功能、HBVDNA，首次复查时间为出院后1周；②饮食指导：清淡饮食，逐渐增加蛋白质摄入（每日1.0g/kg），避免油腻、辛辣、粗糙食物；戒烟戒酒；③活动指导：出院后1个月内避免剧烈活动，可进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量；④自我监测：告知患者若出现皮肤黄染加重、腹胀、意识异常等症状，及时就医。出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院带药，告知用药方法及注意事项；留下科室联系电话，方便患者后续咨询；指导家属协助患者进行家庭护理，如观察病情、督促用药。五、护理反思与改进（一）护理成效病情改善：患者经3次人工肝治疗及系统护理，肝功能明显恢复（TBIL从385μmol/L降至120μmol/L，PT从28秒