急性感染性心内膜炎抗生素冲击治疗个案护理

急性感染性心内膜炎抗生素冲击治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，已婚，农民，因“发热伴乏力、胸闷10天，加重2天”于2025年3月12日急诊入院。患者既往有“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”病史8年，未规律随访及治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认药物过敏史；吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，无吸毒史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，以午后及夜间明显，伴全身乏力、肌肉酸痛，偶有咳嗽，无咳痰。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但症状反复。2天前上述症状加重，体温最高达40.0℃，伴胸闷、气促，活动后明显，夜间不能平卧，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白126mg/L；血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，肌酐89μmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率122次/分；胸部CT示：双肺轻度间质性改变，心影增大。急诊以“发热原因待查：感染性心内膜炎？风湿性心脏病”收入心血管内科。（三）入院体格检查体温39.8℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜轻度充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm，可触及震颤；心界向左下扩大，心率130次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数17.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.5%，淋巴细胞百分比7.3%，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10⁹/L；C反应蛋白158mg/L；降钙素原3.8ng/mL；血沉65mm/h；血生化：谷丙转氨酶72U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐92μmol/L，钾3.5mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：PT13.5秒，APTT38.2秒，INR1.15；尿常规：尿蛋白（+），红细胞（++），白细胞（+）；血培养（入院即刻、24小时内共3套）：均培养出草绿色链球菌，药敏试验示对青霉素G、头孢曲松钠敏感，对红霉素耐药。2.影像学检查：心脏超声（入院第2天）：二尖瓣瓣叶增厚、粘连，瓣尖可见多个大小不等的赘生物，最大约0.8cm×1.2cm，活动度差，二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全；左心房内径45mm，左心室舒张末期内径58mm，射血分数52%；主动脉瓣、三尖瓣形态及功能未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。胸部X线片：心影呈“梨形心”改变，双肺门影增浓，双肺中下野可见片絮状模糊影。3.心电图：窦性心动过速，心率128次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平倒置。二、护理问题与诊断（一）体温过高与草绿色链球菌感染引起的全身炎症反应有关依据：患者入院时体温39.8℃，最高达40.0℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、降钙素原显著增高，血培养检出草绿色链球菌。（二）感染与心内膜赘生物形成、细菌繁殖有关依据：患者有发热、乏力等感染症状，血培养阳性，心脏超声发现二尖瓣赘生物，尿常规提示尿蛋白及红细胞阳性，考虑可能存在肾栓塞并发症。（三）心输出量减少与二尖瓣重度关闭不全、赘生物影响瓣膜功能导致心功能不全有关依据：患者出现胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧；体格检查示颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺闻及湿性啰音，心界扩大，二尖瓣听诊区4/6级收缩期杂音；心脏超声示二尖瓣重度关闭不全，左心房、左心室扩大。（四）体液过多与心功能不全导致体循环淤血有关依据：患者双下肢轻度凹陷性水肿，肝肋下3cm，颈静脉怒张，胸部X线片示双肺门影增浓及片絮状影。（五）焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关依据：患者精神萎靡，多次向医护人员询问病情，表现出对治疗的担忧和不安。（六）潜在并发症：栓塞（脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞等）、心力衰竭加重、抗生素不良反应依据：急性感染性心内膜炎患者赘生物易脱落导致栓塞；二尖瓣病变加重可引发心力衰竭恶化；抗生素冲击治疗疗程长、剂量大，易出现肝肾功能损害、过敏反应等不良反应。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）及药物降温（遵医嘱使用布洛芬或对乙酰氨基酚）；补充水分，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml（心功能允许情况下）；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%；观察降温效果及不良反应。2.目标：患者体温在3天内降至38.5℃以下，一周内恢复正常范围（36.3-37.2℃），无高热惊厥等并发症。（二）感染护理计划与目标1.计划：严格遵医嘱执行抗生素冲击治疗方案，确保药物按时、足量、准确输注；密切观察感染症状改善情况，如发热持续时间、热型变化，乏力、胸闷等症状是否缓解；定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养等指标；做好皮肤、口腔护理，预防继发感染；严格执行无菌操作，避免交叉感染。2.目标：患者感染症状在2周内明显缓解，血培养转阴，炎症指标（白细胞、C反应蛋白、降钙素原）恢复正常范围，无继发感染发生。（三）心输出量减少护理计划与目标1.计划：密切监测生命体征，尤其是心率、血压、血氧饱和度，每2小时测量一次；观察患者胸闷、气促症状变化，记录呼吸困难程度及持续时间；严格控制输液速度，避免过快过多输液，一般控制在20-30滴/分；遵医嘱使用强心、利尿、扩血管药物，观察药物疗效及不良反应；协助患者采取半卧位或端坐位，减轻心脏负担；限制体力活动，卧床休息，避免情绪激动。2.目标：患者心功能改善，胸闷、气促症状缓解，心率维持在80-100次/分，血压稳定在110-130/70-80mmHg，血氧饱和度≥95%，射血分数较前提高。（四）体液过多护理计划与目标1.计划：记录24小时出入量，每日测量体重，观察水肿消退情况；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），注意监测电解质变化，尤其是血钾；给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下；抬高双下肢，促进静脉回流；观察肝区压痛及颈静脉怒张情况，评估体循环淤血改善程度。2.目标：患者双下肢水肿在1周内明显消退，2周内基本消失，体重每周下降1-2kg，24小时出入量基本平衡，肝肋下触及范围缩小。（五）焦虑护理计划与目标1.计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解焦虑原因；向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、预后及注意事项，发放健康宣教资料；介绍成功治疗案例，增强患者治疗信心；鼓励家属给予情感支持，陪伴患者，缓解其孤独感；创造安静舒适的住院环境，保证患者休息。2.目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能主动配合治疗和护理，情绪稳定，对疾病有正确的认知。（六）潜在并发症预防护理计划与目标1.计划：密切观察有无栓塞迹象，如突发头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍提示脑栓塞；突发胸痛、咯血、呼吸困难提示肺栓塞；尿量减少、血尿加重提示肾栓塞等，一旦发现立即报告医生处理；监测心功能变化，如出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰、心率加快等心力衰竭加重表现，及时配合抢救；观察抗生素不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、肝肾功能异常等，定期复查肝肾功能、电解质，发现异常及时调整治疗方案。2.目标：患者住院期间无栓塞、心力衰竭加重等并发症发生，抗生素不良反应得到及时发现和处理。四、护理过程与干预措施（一）抗生素冲击治疗的护理根据血培养及药敏试验结果，医生制定抗生素冲击治疗方案：青霉素G钠400万U+0.9%氯化钠注射液100ml，每4小时静脉滴注一次；头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次静脉滴注，疗程4-6周。护理过程中严格执行该方案，具体措施如下：1.药物配置与输注：青霉素G钠为时间依赖性抗生素，需现配现用，确保药效。配置时严格遵守无菌操作原则，使用单独的注射器和输液器，避免与其他药物混合输注。输注速度控制在30分钟内滴完，以保证血药浓度达到峰值。头孢曲松钠输注时间不少于30分钟，避免因输注过快引起不良反应。建立静脉输液巡视制度，每15-30分钟巡视一次，观察输液部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，确保输液通畅。2.疗效观察：用药后密切监测患者体温变化，记录体温波动情况。用药第3天，患者体温降至38.2℃，第5天降至37.5℃以下，第7天恢复正常。同时观察感染症状改善，乏力、肌肉酸痛症状逐渐减轻，胸闷症状有所缓解。定期复查血常规，用药第7天血常规示白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；第14天白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%。C反应蛋白和降钙素原也逐渐下降，第14天C反应蛋白25mg/L，降钙素原0.3ng/mL。用药第2周复查血培养，结果为阴性，提示抗生素治疗有效。3.不良反应监测：密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、喉头水肿等。用药前严格执行青霉素皮试，结果阴性后方可使用。用药过程中，患者未出现皮疹、瘙痒等过敏症状。定期复查肝肾功能，用药第7天肝肾功能示谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶52U/L，肌酐85μmol/L；第14天谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肝肾功能逐渐恢复正常，未出现药物性肝肾损害。观察有无胃肠道反应，患者用药初期出现轻微恶心，无呕吐，告知患者饭后输注可减轻症状，调整输注时间后恶心症状缓解。（二）体温过高的护理干预入院初期患者体温持续在39.0℃以上，采取综合降温措施：①物理降温：给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温。当体温超过39.5℃时，给予冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟处，用毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤，每30分钟更换一次部位。②药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，每6小时一次，体温降至38.5℃以下时停用。③补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000ml，对于饮水不足者，遵医嘱给予静脉补液，补充生理盐水和葡萄糖注射液，避免脱水。④环境调节：保持病室安静整洁，开窗通风每日2次，每次30分钟，室温控制在23℃左右，湿度55%。通过以上措施，患者体温在入院第3天降至38.0℃，第7天稳定在37.0℃左右，未发生高热惊厥等并发症。（三）心功能不全的护理干预1.体位护理：协助患者采取半卧位，床头抬高30-45°，使膈肌下降，增加肺活量，减轻呼吸困难。对于夜间不能平卧者，给予高枕卧位或端坐位，必要时给予床旁坐椅。2.输液管理：严格控制输液速度和输液量，使用输液泵精确控制输液速度，将速度设定为25滴/分。每日总结24小时出入量，根据出入量调整输液量，避免加重心脏负担。3.药物护理：遵医嘱给予地高辛0.125mg口服，每日1次，监测心率变化，若心率低于60次/分，及时报告医生调整剂量；给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次，注射后观察尿量变化，记录排尿时间和尿量，同时监测血钾浓度，避免低钾血症。用药第7天，患者胸闷、气促症状明显缓解，夜间可平卧休息，双肺湿性啰音减少。4.活动指导：急性期嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗。病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上翻身、坐起开始，过渡到床边站立、室内行走，活动量以患者不感到疲劳、胸闷为宜。（四）体液过多的护理干预1.饮食护理：给予低盐低脂饮食，向患者及家属讲解低盐饮食的重要性，避免食用咸菜、酱菜、腌制品等高盐食物。每日食盐摄入量控制在2g以内，烹饪时使用无盐酱油调味。2.体重与出入量监测：每日晨起空腹测量体重，穿着相同衣物，使用同一台体重秤，记录体重变化。准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、输液量、尿量、粪便量等，若出入量失衡，及时报告医生。3.水肿护理：抬高双下肢，垫软枕，使下肢高于心脏水平，促进静脉回流，减轻水肿。每日观察双下肢水肿程度，用软尺测量小腿周径，记录变化情况。用药第5天，患者双下肢水肿明显减轻，小腿周径较入院时减少1.5cm；第10天，双下肢水肿基本消退。（五）焦虑情绪的护理干预患者入院后因对疾病不了解，担心治疗效果，出现明显焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通，每日至少与患者交流2次，每次15-20分钟。向患者详细讲解急性感染性心内膜炎的病因、治疗方法及预后，告知患者只要及时规范治疗，大部分患者可治愈。介绍同病房成功治疗的案例，让患者与恢复期患者交流，增强治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，满足患者的心理需求。创造安静舒适的住院环境，保证患者充足的休息。通过以上干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第4天能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗和护理。（六）潜在并发症的预防与护理1.栓塞预防与观察：密切观察患者有无栓塞迹象，每日观察意识状态、肢体活动情况、尿量、尿液颜色等。告知患者避免剧烈活动、用力咳嗽、排便，防止赘生物脱落。入院第10天，患者突然出现左侧肢体麻木、无力，不能抬举，考虑可能发生脑栓塞，立即报告医生。医生给予头颅CT检查，提示右侧大脑半球梗死。遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压、阿司匹林抗血小板聚集等治疗，护理上加强肢体护理，保持肢体功能位，定时翻身，预防压疮，给予肢体被动活动，促进血液循环。经过治疗和护理，患者左侧肢体功能逐渐恢复，住院第20天可自主活动。2.心力衰竭加重的观察与护理：密切监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度及肺部啰音变化，若出现心率加快、呼吸急促、血压下降、血氧饱和度降低、肺部啰音增多等心力衰竭加重表现，及时报告医生。准备好抢救物品，如强心剂、利尿剂、呼吸兴奋剂等，配合医生进行抢救。住院期间患者未出现心力衰竭加重情况。3.抗生素不良反应的观察与护理：除前面提到的过敏反应、肝肾功能监测外，还观察有无静脉炎发生。因患者长期静脉输注抗生素，选择粗直、弹性好的静脉，轮流更换输液部位，每日更换输液器，输注完毕后用生理盐水冲管。若出现输液部位红肿、疼痛，给予50%硫酸镁湿敷，每日2次，每次30分钟。患者住院期间未发生静脉炎。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.抗生素冲击治疗护理规范：严格按照时间依赖性抗生素的使用原则，确保青霉素G钠现配现用、按时足量输注，保证了血药浓度的稳定，为感染控制奠定了基础。同时密切监测抗生素不良反应，及时发现并处理了轻微胃肠道反应，未发生严重不良反应。2.体温管理措施有效：采用物理降温与药物降温相结合的方法，配合环境调节和水分补充，使患者体温在短期内降至正常范围，避免了高热对机体的损害。3.并发症观察及时：在患者出现脑栓塞早期症状时，护理人员能及时发现并报告医生，为抢救争取了时间，减轻了并发症的严重程度，促进了患者康复。（二）护理不足1.栓塞预防措施不够完善：虽然告知患者避免剧烈活动，但对患者排便情况关注不够，患者入院初期因卧床休息，活动减少，出现便秘情况，可能