急性咳嗽个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，42岁，已婚，个体工商户，于2025年7月15日因“持续性咳嗽7天，加重伴咳痰2天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。（二）发病情况患者7天前因天气突变受凉后出现咳嗽，初始为阵发性干咳，无明显咳痰，夜间咳嗽较明显，影响睡眠。自行服用“感冒灵颗粒”3天，症状未见明显缓解。2天前咳嗽加重，出现咳黄色黏痰，量中等，不易咳出，伴有咽喉部疼痛、轻微胸闷，无发热、呼吸困难、胸痛等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。（三）入院查体体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，右肺下部可闻及少量湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。（四）辅助检查数据血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，红细胞计数5.1×10¹²/L，血红蛋白150g/L，血小板计数256×10⁹/L。痰培养及药敏试验：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢噻肟、左氧氟沙星敏感。胸部X线片：双肺纹理增多、增粗、紊乱，右肺下叶可见少许斑片状模糊阴影。肺功能检查：第一秒用力呼气容积（FEV₁）3.2L，占预计值85%；用力肺活量（FVC）4.0L，占预计值88%；FEV₁/FVC80%，未见明显阻塞性或限制性通气功能障碍。C反应蛋白（CRP）：35mg/L，高于正常参考值（0-10mg/L）。（五）入院诊断急性支气管炎（细菌性）二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效与气道黏膜炎症、分泌物增多且黏稠有关。患者咳黄色黏痰，量中等，不易咳出，双肺可闻及干湿性啰音，提示呼吸道内存在分泌物积聚，影响呼吸道通畅。（二）睡眠形态紊乱与夜间咳嗽频繁有关。患者主诉夜间咳嗽明显，影响睡眠，白天精神略显疲惫，说明咳嗽对其睡眠质量造成了不良影响。（三）急性疼痛（咽喉部）与咽喉部黏膜充血、炎症刺激有关。患者自觉咽喉部疼痛，查体可见咽部充血，符合该护理问题的表现。（四）焦虑与疾病症状持续不缓解、担心病情预后有关。患者因咳嗽症状加重且治疗效果不佳而入院，对自身病情存在担忧，表现出一定的焦虑情绪。（五）知识缺乏与对急性支气管炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者入院时对疾病相关知识知晓甚少，未采取有效的自我护理措施。三、护理计划与目标（一）针对清理呼吸道无效护理计划：协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅；遵医嘱给予抗感染、祛痰药物治疗；监测痰液的性质、颜色、量及气味变化。护理目标：入院3天内，患者痰液变稀薄，易于咳出。入院5天内，双肺干湿性啰音减少或消失。（二）针对睡眠形态紊乱护理计划：创造良好的睡眠环境；指导患者采取有效的止咳措施，减少夜间咳嗽；必要时遵医嘱给予止咳药物。护理目标：入院2天内，患者夜间咳嗽次数减少，睡眠时间延长1-2小时。入院4天内，患者夜间咳嗽明显减轻，能够获得充足的睡眠，白天精神状态改善。（三）针对急性疼痛（咽喉部）护理计划：指导患者采用温盐水漱口等方法缓解咽喉部疼痛；遵医嘱给予对症治疗药物；观察咽喉部疼痛的程度变化。护理目标：入院1天内，患者咽喉部疼痛有所缓解。入院3天内，患者咽喉部疼痛基本消失。（四）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况；鼓励患者家属给予情感支持。护理目标：入院2天内，患者焦虑情绪有所减轻，能够主动与医护人员交流病情。入院4天内，患者焦虑情绪明显缓解，对疾病治疗充满信心。（五）针对知识缺乏护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者普及急性支气管炎的病因、治疗、护理及预防知识；指导患者正确用药及进行自我护理。护理目标：入院3天内，患者能够说出急性支气管炎的常见病因及预防措施。入院5天内，患者能够正确描述所用药物的用法、注意事项及自我护理要点。四、护理过程与干预措施（一）病情观察密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量一次，并记录在护理记录单上。观察患者咳嗽的频率、性质、程度及伴随症状，如是否伴有咳痰、胸闷、呼吸困难等，详细记录痰液的颜色、性质、量及气味。观察患者咽喉部疼痛的程度，询问患者的主观感受，评估疼痛对进食、吞咽的影响。观察患者的精神状态、睡眠情况及情绪变化，及时发现异常并报告医生。（二）呼吸道护理协助患者取舒适体位，如半坐卧位或侧卧位，以利于呼吸和排痰。指导患者进行有效咳嗽：患者取坐位或站立位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液从深部咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入后协助患者漱口，清洁口腔，减少药物残留。保持病室空气清新，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，室内温度保持在18-22℃，相对湿度保持在50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。（三）用药护理抗感染治疗：遵医嘱给予头孢噻肟钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次。用药前严格执行查对制度，询问患者有无药物过敏史，做好皮试。输液过程中密切观察患者有无不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等，发现异常及时报告医生并处理。祛痰治疗：口服氨溴索口服液，每次10ml，每日3次。指导患者在饭后服用，以减少胃肠道刺激。告知患者药物可能会引起轻微的胃肠道不适，如恶心、胃部不适等，如症状明显及时告知医护人员。对症治疗：对于咽喉部疼痛明显的患者，遵医嘱给予西瓜霜含片含服，每次1片，每日4-6次。指导患者含服时不要咀嚼或吞咽，让药物在口腔内缓慢溶解，以充分发挥疗效。（四）睡眠护理创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室安静，光线柔和，减少不必要的噪音和光线刺激。指导患者合理安排作息时间，白天适当活动，避免午睡时间过长，晚上睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料。睡前协助患者进行放松训练，如听轻柔的音乐、深呼吸等，缓解紧张情绪，促进睡眠。对于夜间咳嗽明显影响睡眠的患者，遵医嘱在睡前给予右美沙芬糖浆10ml口服，观察药物的止咳效果及有无不良反应。（五）疼痛护理指导患者采用温盐水漱口，每日3-4次，每次含漱30秒左右，以减轻咽喉部黏膜的充血、炎症，缓解疼痛。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，保持咽喉部湿润，减少刺激。饮食上给予清淡、易消化、富含营养的流质或半流质饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重咽喉部疼痛。（六）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的焦虑和担忧，给予心理支持和安慰。向患者详细讲解急性支气管炎的病因、发病机制、治疗方法及预后情况，让患者了解疾病的相关知识，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖和关爱，增强其战胜疾病的信心。及时向患者反馈病情的好转情况，如咳嗽减轻、痰液减少等，让患者看到治疗效果，增强其治疗的依从性。（七）健康宣教疾病知识宣教：向患者讲解急性支气管炎的常见病因，如病毒、细菌感染、冷空气刺激、烟雾、粉尘等，告知患者避免接触这些诱发因素的重要性。用药指导：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及注意事项，指导患者按时、按量服药，不要自行增减药量或停药。告知患者药物可能出现的不良反应及应对方法。生活指导：指导患者注意休息，避免劳累；保持室内空气清新，避免烟雾、粉尘等刺激；注意保暖，避免受凉；饮食上要营养均衡，多吃新鲜的蔬菜和水果，增强机体抵抗力。康复指导：告知患者急性支气管炎一般预后良好，但若治疗不及时或不彻底，可能会转为慢性支气管炎。指导患者出院后若出现咳嗽、咳痰加重或出现发热、呼吸困难等症状，应及时就医。五、效果评价与数据分析（一）清理呼吸道无效的效果评价入院3天，患者痰液由黄色黏痰变为淡黄色稀薄痰，咳嗽时较易咳出，每日咳痰量较入院时减少约50%。入院5天，听诊双肺干性啰音消失，右肺下部湿性啰音明显减少。复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，较入院时明显下降；C反应蛋白（CRP）：12mg/L，接近正常参考值。（二）睡眠形态紊乱的效果评价入院2天，患者夜间咳嗽次数由入院时的每小时5-6次减少至每小时2-3次，睡眠时间由入院时的4-5小时延长至6-7小时。入院4天，患者夜间咳嗽次数进一步减少，每小时1-2次，能够连续睡眠7-8小时，白天精神状态明显改善，无明显疲惫感。（三）急性疼痛（咽喉部）的效果评价入院1天，患者主诉咽喉部疼痛较入院时减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的6分降至4分。入院3天，患者咽喉部疼痛基本消失，VAS评分降至1分，不影响进食和吞咽。（四）焦虑的效果评价入院2天，通过与患者交流发现，患者焦虑情绪有所减轻，能够主动向医护人员询问病情及治疗进展。入院4天，患者焦虑情绪明显缓解，对疾病治疗充满信心，能够积极配合各项治疗和护理措施。采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，入院时SAS评分65分，入院4天评分降至40分，处于正常范围。（五）知识缺乏的效果评价入院3天，通过提问方式了解到，患者能够正确说出急性支气管炎的常见病因，如细菌感染、受凉等，以及预防措施，如注意保暖、避免接触刺激性物质等。入院5天，患者能够正确描述所用药物的用法、注意事项，如头孢噻肟钠的输液时间、氨溴索口服液的服用方法等，也能说出自我护理要点，如有效咳嗽、多饮水等。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点呼吸道护理措施得当，通过协助患者有效咳嗽、雾化吸入、拍背等方法，促进了痰液的排出，保持了呼吸道通畅，对改善患者的病情起到了积极作用。心理护理及时有效，通过与患者的沟通交流和健康宣教，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。用药护理严格规范，准确执行医嘱，密切观察药物不良反应，确保了用药安全。（二）存在的问题与不足在协助患者拍背排痰时，部分患者由于疼痛等原因配合度不高，导致拍背效果不理想。健康宣教的方式较为单一，主要以口头讲解和发放宣传资料为主，患者的接受度和记忆效果有待提高。对患者出院后的延续性护理关注不够，没有制定详细的出院后护理计划，可能会影响患者的康复效果。（三）改进措施对于拍背排痰配合度不高的患者，应加强沟通，向患者解释拍背排痰的重要性和正确方