急性呼吸窘迫综合征合并低氧血症个案护理

急性呼吸窘迫综合征合并低氧血症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难2天”于2025年3月12日10:00由急诊以“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征”收入ICU。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛，自行口服“布洛芬胶囊”及“头孢克肟片”治疗3天，症状无明显缓解。2天前患者出现呼吸困难，活动后加重，休息时亦感胸闷、气促，无头晕、意识障碍，遂至当地医院就诊，查胸部CT示“双肺多发斑片状磨玻璃影，以双下肺为主”，血气分析（吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L。予“头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染、面罩吸氧（5L/min）等治疗后，呼吸困难仍进行性加重，为求进一步诊治转入我院。（三）体格检查T38.8℃，P122次/分，R35次/分，BP135/82mmHg，SpO₂82%（面罩吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇及甲床发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-12急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L；C反应蛋白128mg/L；降钙素原3.5ng/ml；血糖9.8mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；血气分析（转入时，面罩吸氧5L/min）：pH7.29，PaO₂48mmHg，PaCO₂33mmHg，HCO₃⁻16mmol/L，BE-8mmol/L，乳酸3.2mmol/L。2.影像学检查：胸部CT（2025-03-11当地医院）：双肺弥漫性分布的磨玻璃影及实变影，以双下肺及外周带为主，符合急性呼吸窘迫综合征表现，未见胸腔积液及纵隔淋巴结肿大；胸部X线片（2025-03-12转入我院）：双肺透亮度普遍降低，呈“白肺”趋势，双肺野可见大片状模糊影。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率120次/分，未见ST-T段异常；心脏超声：心内结构未见明显异常，左室射血分数65%。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺泡-毛细血管膜损伤、肺顺应性降低、通气/血流比例失调有关。依据：患者呼吸困难明显，R35次/分，SpO₂82%（面罩吸氧5L/min），血气分析示PaO₂48mmHg，PaCO₂33mmHg，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及实变影。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽无力，卧床活动受限有关。依据：患者咳黄色黏痰，量约50ml/日，双肺可闻及广泛湿性啰音，因呼吸困难需端坐呼吸，活动耐力差。（三）体温过高与肺部感染引起的炎症反应有关。依据：患者T38.8℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、降钙素原明显增高。（四）体液不足的风险与发热、呼吸急促导致水分丢失增加，摄入不足有关。依据：患者T38.8℃，R35次/分，血气分析示乳酸3.2mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L。（五）焦虑与呼吸困难、病情危重、对治疗及预后不确定有关。依据：患者神志清楚，表现为烦躁不安，频繁询问病情，面部表情紧张。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良、出汗增多有关。依据：患者因呼吸困难需长期端坐或卧床，活动受限，发热导致出汗较多。（七）知识缺乏与对急性呼吸窘迫综合征的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。依据：患者及家属多次询问“病情是否严重”“需要治疗多久”等问题。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院72小时内）1.患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在90%-95%，血气分析PaO₂≥60mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg，乳酸降至正常范围（＜2mmol/L）。2.患者气道通畅，能有效咳出痰液，双肺湿性啰音减少。3.患者体温降至38℃以下。4.患者体液平衡，电解质紊乱纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。5.患者焦虑情绪减轻，能配合治疗及护理。（二）长期目标（住院期间）1.患者呼吸功能逐渐恢复，成功脱机拔管，自主呼吸平稳，血气分析指标正常。2.患者肺部感染得到控制，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标恢复正常，胸部影像学检查示双肺病变吸收。3.患者营养状况改善，体重维持稳定，无营养不良表现。4.患者皮肤完整，无压疮发生。5.患者及家属掌握急性呼吸窘迫综合征的相关知识及自我护理技能。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.呼吸支持护理：患者转入ICU后，立即给予经口气管插管，连接呼吸机辅助通气。呼吸机模式设置为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量6ml/kg（患者体重60kg，潮气量360ml），呼吸频率18次/分，吸入氧浓度（FiO₂）80%，呼气末正压（PEEP）12cmH₂O。每小时监测呼吸频率、节律、SpO₂，每2小时复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数。当患者PaO₂升至60mmHg以上，SpO₂维持在92%以上时，逐渐降低FiO₂，每次降低5%-10%，直至FiO₂≤40%；PEEP根据肺顺应性及氧合情况逐步调整，避免过高导致肺损伤。2.体位护理：给予患者俯卧位通气，每日2次，每次4-6小时。俯卧位前确保气管插管、胃管、尿管固定牢固，患者生命体征相对稳定。俯卧位时，在胸部、腹部、髋部及踝部放置软枕，避免局部受压，每小时变换头部位置，防止面部压疮。俯卧位期间密切观察患者呼吸、循环情况，若出现血压下降、心律失常等异常，立即改为仰卧位。3.病情观察：密切监测患者意识状态、生命体征、皮肤黏膜发绀情况，观察呼吸机运行是否正常，有无报警。记录每小时尿量，评估组织灌注情况。当患者出现意识改变、SpO₂突然下降、血气分析恶化时，及时报告医生，协助查找原因，如气道堵塞、呼吸机参数不当、肺栓塞等，并配合处理。4.氧疗护理：在呼吸机辅助通气期间，保证吸入氧气的温湿度适宜（温度37℃，湿度100%），定期检查湿化器水位及温度，避免气道干燥导致痰液黏稠。脱机拔管后，根据患者氧合情况给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂在92%以上。（二）清理呼吸道无效的护理1.气道湿化与吸痰：给予气道持续湿化，湿化液为0.9%氯化钠注射液，温度37℃，湿度100%，湿化量根据痰液黏稠度调整，一般为200-300ml/日。当患者出现气道压力增高、咳嗽、听诊闻及痰鸣音时，及时给予吸痰。吸痰前给予100%FiO₂预充氧30秒，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道引起痉挛。吸痰后再次给予100%FiO₂通气30秒，观察患者生命体征及SpO₂变化。2.胸部物理治疗：每2小时为患者翻身一次，翻身时配合拍背，从下往上、从外向内轻轻拍打背部，力度适中，促进痰液松动。对于痰液黏稠难以咳出者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日3次，每次15-20分钟，雾化后及时吸痰。3.促进有效咳嗽：当患者意识清醒、病情允许时，指导患者进行有效咳嗽训练，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于气管插管患者，在吸痰前鼓励患者自主咳嗽，配合吸痰操作，提高吸痰效果。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，若体温超过38.5℃，每1-2小时测量一次，并记录体温变化趋势。2.降温措施：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温，如冰袋冷敷前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服或对乙酰氨基酚栓0.5g直肠塞入。降温过程中密切观察患者体温变化及出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。3.抗感染护理：严格遵医嘱给予抗感染药物治疗，患者入院后予亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注，每8小时一次，同时留取痰液、血液标本进行细菌培养及药敏试验，根据试验结果及时调整抗生素。静脉输液时严格控制输液速度，确保药物按时、足量输入，观察药物不良反应，如皮疹、胃肠道反应等。（四）体液不足的风险的护理1.液体管理：建立两条静脉通路，一条用于抗感染、营养支持等治疗，另一条用于补充液体及电解质。根据患者血气分析、电解质、尿量、血压等情况，遵医嘱制定液体复苏方案，初始给予晶体液（0.9%氯化钠注射液、平衡盐溶液）快速补液，纠正休克，当患者乳酸降至2mmol/L以下，尿量维持在0.5ml/（kg·h）以上时，适当限制液体入量，避免加重肺水肿。记录24小时出入量，保持出入量平衡。2.电解质监测与纠正：每日复查电解质，根据结果及时补充电解质。患者入院时血钾3.4mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，滴注速度不超过20mmol/h。血钠132mmol/L，给予0.9%氯化钠注射液补充，避免快速纠正低钠血症引起脑桥中央髓鞘溶解症。3.营养支持：患者入院后第2天，遵医嘱给予肠内营养支持，经鼻胃管输注肠内营养制剂（瑞素），初始剂量20ml/h，逐渐增加至80ml/h，每日总量1500-1800ml。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应，定期监测血糖、肝肾功能及营养指标（如白蛋白、前白蛋白），根据结果调整营养方案。当肠内营养不能满足患者营养需求时，遵医嘱补充肠外营养。（五）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者沟通，评估其焦虑程度，通过观察患者的表情、行为、言语等了解其心理状态。对于气管插管无法说话的患者，提供写字板、手势等沟通方式，满足其沟通需求。2.心理支持：向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解答其疑问，减轻其对疾病的恐惧。鼓励家属参与护理过程，如协助患者翻身、擦身等，增加患者的安全感。在病情允许的情况下，让患者听舒缓的音乐，分散注意力，缓解焦虑情绪。3.环境护理：保持ICU环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少不必要的噪音和光线刺激。合理安排护理操作时间，避免在患者休息时进行非紧急操作，保证患者充足的睡眠。（六）有皮肤完整性受损的风险的护理1.压疮预防：每2小时为患者翻身一次，记录翻身时间及体位。使用气垫床，在骨隆突处放置软枕，减轻局部压力。保持皮肤清洁干燥，每日为患者擦身2次，及时更换潮湿的床单、被套。观察皮肤情况，特别是骶尾部、足跟、肩胛部等易受压部位，若出现皮肤发红、肿胀等压疮前期表现，及时采取减压措施。2.营养支持：保证患者充足的营养摄入，特别是蛋白质、维生素和矿物质的摄入，促进皮肤修复和再生。定期监测患者体重、白蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案。（七）知识缺乏的护理1.健康宣教：根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用口头讲解、图文资料、视频等方式进行健康宣教。内容包括急性呼吸窘迫综合征的病因、临床表现、治疗方法、护理措施、预后及预防复发的注意事项等。2.康复指导：在患者病情稳定后，指导其进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，促进呼吸功能恢复。指导患者进行肢体功能锻炼，如床上翻身、四肢屈伸等，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。3.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累和受凉，加强营养，戒烟限酒。定期复查胸部CT、肺功能等，如有呼吸困难、咳嗽、发热等症状，及时就医。指导患者正确服用降糖、降压药物，监测血糖、血压变化。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸支持及时有效：患者转入ICU后，迅速给予气管插管和呼吸机辅助通气，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，采用俯卧位通气改善氧合，有效纠正了低氧血症，为患者的治疗赢得了时间。2.气道管理规范：严格执行气道湿化、吸痰等护理操作，配合胸部物理治疗和雾化吸入，保持了气道通畅，减少了肺部感染的发生。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的沟通和心理支持措施，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.液体管理经验