急性呼吸窘迫综合征合并感染性休克个案护理

急性呼吸窘迫综合征合并感染性休克个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，已婚，农民，因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”于2025年3月12日14:30由急诊以“重症肺炎、呼吸衰竭”收入ICU。患者既往有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，平时血糖监测不规律，空腹血糖波动在8-10mmol/L；高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现阵发性咳嗽，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，无咯血、胸痛。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但反复发作。1天前患者出现气促明显加重，活动后加剧，休息时仍感呼吸困难，伴意识稍模糊，烦躁不安，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.2%，淋巴细胞百分比5.3%；血气分析（未吸氧）：pH7.23，PaO₂45mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-8.5mmol/L；胸部CT示：双肺弥漫性斑片状模糊影，以双下肺为主，考虑重症肺炎。急诊予鼻导管吸氧（5L/min）、静脉输注“头孢哌酮舒巴坦钠3.0gq8h”抗感染、“甲泼尼龙琥珀酸钠40mgiv”抗炎等治疗后，患者气促无明显改善，为进一步治疗收入ICU。（三）体格检查T38.9℃，P132次/分，R36次/分，BP85/50mmHg，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min）。神志模糊，急性病容，烦躁不安，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，四肢湿冷，甲床发绀。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，节律不规则，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音及散在哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-1213:00）：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.2%，淋巴细胞百分比5.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）185mg/L；降钙素原（PCT）12.5ng/ml；血气分析（2025-03-1214:00，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.23，PaO₂45mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-8.5mmol/L，HCO₃⁻15.2mmol/L，乳酸6.8mmol/L；生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，血糖16.8mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，氯95mmol/L，钙2.0mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间14.5s，活化部分凝血活酶时间38.5s，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体1.8mg/L。2.影像学检查：胸部CT（2025-03-1213:30）：双肺弥漫性分布的斑片状、磨玻璃样密度增高影，以双下肺及肺外周带为主，部分病灶融合，支气管充气征阳性，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。3.病原学检查：痰培养+药敏（2025-03-1215:00）：待回报；血培养+药敏（2025-03-1215:00）：待回报；新冠病毒核酸检测：阴性。（五）病情评估患者入院时存在明显的呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂=45/0.29≈155mmHg，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中度诊断标准）、感染性休克（血压85/50mmHg，心率132次/分，四肢湿冷，乳酸6.8mmol/L）。APACHEⅡ评分：急性生理学评分22分，慢性健康状况评分4分，总评分26分，预计病死率55%-75%，病情极其危重。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与双肺弥漫性炎症导致肺顺应性降低、通气/血流比例失调有关依据：患者气促明显，R36次/分，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min），血气分析示pH7.23，PaO₂45mmHg，PaCO₂38mmHg；胸部CT示双肺弥漫性斑片状模糊影；双肺可闻及广泛湿性啰音及散在哮鸣音。（二）感染性休克与严重感染导致微循环障碍、有效循环血量不足有关依据：患者T38.9℃，P132次/分，BP85/50mmHg，四肢湿冷，甲床发绀；血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，CRP、PCT显著增高；乳酸6.8mmol/L。（三）体温过高与肺部严重感染有关依据：患者入院时T38.9℃，既往5天有发热史，最高达39.2℃；血常规及炎症指标提示严重感染。（四）体液不足与感染性休克导致血管扩张、液体丢失增加有关依据：患者BP85/50mmHg，四肢湿冷；血气分析示BE-8.5mmol/L，HCO₃⁻15.2mmol/L；血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。（五）营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入不足有关依据：患者处于严重感染状态，机体高代谢；神志模糊，无法正常进食；血糖16.8mmol/L，提示应激性高血糖。（六）焦虑与恐惧与病情危重、环境陌生、担心预后有关依据：患者神志模糊，烦躁不安；家属表情焦虑，反复询问病情预后。（七）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、循环不良、营养不良有关依据：患者病情危重，需长期卧床；感染性休克导致四肢循环不良；存在营养失调风险。（八）潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓形成（DVT）等依据：患者已出现呼吸衰竭、休克，存在严重感染，机体处于高应激状态，易导致多器官功能受损；后续需行机械通气，增加VAP风险；长期卧床、循环障碍，增加DVT风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时内）1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在90%-95%，PaO₂/FiO₂≥200mmHg，呼吸频率降至25次/分以下。2.感染性休克得到纠正，血压维持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，四肢温暖，甲床发绀消失，乳酸降至2mmol/L以下。3.体温控制在38.5℃以下。4.体液平衡得到纠正，BE恢复至-3至+3mmol/L，电解质紊乱纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。5.患者烦躁不安症状减轻，家属焦虑情绪得到缓解。（二）中期目标（入院3-7天）1.患者呼吸功能进一步改善，PaO₂/FiO₂≥300mmHg，成功脱机拔管，自主呼吸平稳。2.感染得到有效控制，体温恢复正常，血常规、CRP、PCT等炎症指标降至正常范围，病原学检查明确并根据药敏调整抗生素。3.营养状况得到改善，开始肠内营养支持，血糖控制在8-10mmol/L。4.皮肤完整，无压疮发生。5.未发生VAP、DVT等并发症。（三）长期目标（入院2周内）1.患者呼吸功能恢复正常，无气促、呼吸困难症状。2.感染完全控制，各项实验室指标正常，顺利转出ICU。3.营养状况良好，能正常进食，体重稳定。4.患者及家属掌握疾病相关知识及康复注意事项，心理状态良好。四、护理过程与干预措施（一）呼吸支持护理1.机械通气护理：患者入院后立即予气管插管，呼吸机辅助通气。初始通气模式设置为容量控制通气（VCV），潮气量6ml/kg（患者体重60kg，潮气量360ml），呼吸频率20次/分，吸呼比1:2，FiO₂80%，PEEP10cmH₂O。密切监测呼吸力学指标，包括气道峰压（PIP）、平台压（Pplat）、气道阻力（Raw）及肺顺应性（Cstat），维持Pplat≤30cmH₂O。每小时记录呼吸机参数及呼吸监测指标，根据血气分析结果及时调整。入院后1小时复查血气分析：pH7.30，PaO₂65mmHg，PaCO₂40mmHg，BE-6.2mmol/L，遂将PEEP调整至12cmH₂O，FiO₂降至60%。入院后6小时血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-3.5mmol/L，SpO₂94%，继续维持当前参数。2.气道管理：严格执行人工气道护理常规，保持气道通畅。每2小时进行一次翻身、拍背、吸痰，吸痰前予纯氧吸入2分钟，吸痰时间不超过15秒，吸痰负压控制在150-200mmHg。观察痰液的颜色、性质及量，及时送检痰培养。每日更换呼吸机管路，集水杯置于最低位，防止冷凝水反流。做好口腔护理，每6小时用氯己定口腔护理液进行口腔擦洗，预防VAP发生。3.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况，监测SpO₂、血气分析变化。注意观察有无呼吸窘迫加重、人机对抗等情况，及时发现并处理。当患者病情稳定，PaO₂/FiO₂≥300mmHg，PEEP≤5cmH₂O，FiO₂≤40%时，逐渐降低呼吸机参数，过渡至压力支持通气（PSV）模式，准备脱机拔管。（二）感染性休克抢救护理1.液体复苏：遵循“早期目标导向治疗（EGDT）”原则，立即建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右侧颈内静脉），监测中心静脉压（CVP）。初始予快速补液，第一个3小时内输注晶体液1500ml（0.9%氯化钠注射液1000ml+平衡盐溶液500ml），同时输注白蛋白10g。补液过程中密切监测血压、心率、CVP及尿量变化。入院后1小时CVP由4cmH₂O升至8cmH₂O，BP升至95/60mmHg，心率降至110次/分，尿量由15ml/h增至30ml/h。入院后3小时CVP10cmH₂O，BP105/65mmHg，心率95次/分，尿量40ml/h，乳酸降至4.2mmol/L。后续根据CVP（维持8-12cmH₂O）、血压、尿量及乳酸水平调整补液速度及量，避免液体过负荷导致肺水肿加重。2.血管活性药物使用护理：患者入院时BP85/50mmHg，在液体复苏的同时，予去甲肾上腺素1μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压调整泵速，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。密切观察药物疗效及不良反应，注意四肢末梢循环变化，每小时测量血压，记录药物泵速及血压值。当患者血压稳定在100-110/60-70mmHg，MAP≥70mmHg，乳酸逐渐下降时，逐渐减少去甲肾上腺素用量，避免突然停药导致血压骤降。入院后24小时，患者乳酸降至2.0mmol/L，去甲肾上腺素减量至0.2μg/（kg·min），入院后48小时停用去甲肾上腺素，血压维持在105/65mmHg左右。3.感染控制护理：严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。根据医嘱及时足量使用抗生素，初始予头孢哌酮舒巴坦钠3.0gq8h静脉输注，输注时注意药物浓度、滴速及不良反应。入院后48小时痰培养回报：肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性），对亚胺培南西司他丁钠敏感，遂调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠0.5gq6h静脉输注。密切监测体温、血常规、CRP、PCT等炎症指标变化，评估感染控制效果。做好环境管理，保持病室清洁，每日通风2次，每次30分钟，病室空气消毒2次/日，床单位及仪器表面用含氯消毒剂擦拭消毒2次/日。（三）体温管理患者入院时T38.9℃，予物理降温，采用冰袋冷敷前额、双侧颈部、腋窝及腹股沟处，每30分钟测量体温一次。当体温超过39℃时，予布洛芬混悬液10ml鼻饲降温。密切观察体温变化趋势，记录降温效果及患者反应。入院后4小时患者体温降至38.2℃，入院后12小时体温降至37.8℃，入院后24小时体温恢复正常（36.8℃）。体温正常后改为每4小时测量体温一次，监测有无体温反弹。（四）体液与电解质平衡护理密切监测患者尿量、尿色变化，每小时记录尿量，维持尿量≥0.5ml/（kg·h）。定期复查血气分析及电解质，根据结果及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱。患者入院时血钾3.2mmol/L，予10%氯化钾注射液15ml加入500ml液体中静脉输注，输注速度控制在20mmol/h以下，复查血钾3.5mmol/L后调整氯化钾用量。血钠130mmol/L，予适当补充高渗盐水（3%氯化钠注射液），逐渐纠正低钠血症。注意观察患者有无水肿、心力衰竭等液体过负荷表现，监测CVP及胸片变化，及时调整补液方案。（五）营养支持护理患者入院后因神志模糊、机械通气，无法正常进食，于入院后24小时予留置鼻胃管，开始肠内营养支持。初始选择肠内营养乳剂（瑞素），起始速度20ml/h，逐渐增加至80ml/h，每日总量1500ml，提供热量约1500kcal。密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等肠内营养不耐受表现，监测胃残余量，若胃残余量＞200ml，暂停肠内营养或减慢输注速度。同时监测血糖变化，患者血糖16.8mmol/L，予胰岛素泵入控制血糖，初始剂量0.5U/（kg·h），根据血糖值调整胰岛素用量，维持血糖在8-10mmol/L。当患者神志转清，吞咽功能恢复，成功脱机拔管后，逐渐过渡至经口进食，由流质饮食逐渐转为半流质饮食、普食。（六）心理护理患者神志模糊期间，加强安全防护，使用床栏防止坠床，避免约束带过度约束导致患者烦躁加重。当患者神志转清后，及时向患者解释病情及治疗方案，减轻患者的恐惧心理。与家属保持密切沟通，每日定时向家属告知患者病情变化及治疗进展，解答家属疑问，给予心理支持，鼓励家属积极配合治疗。为患者创造安静、舒适的休养环境，减少不良刺激，帮助患者树立战胜疾病的信心。（七）皮肤护理实施预防压疮护理措施，每2小时为患者翻身一次，记录翻身时间及体位。保持床单位清洁、干燥、平整，避免皮肤受到摩擦、潮湿刺激。使用气垫床减轻局部皮肤压力，对骨隆突处（如骶尾部、肩胛部、足跟部）进行局部按摩，促进血液循环。密切观察皮肤状况，每日检查皮肤有无红肿、破损等压疮先兆表现，发现问题及时处理。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（八）并发症预防护理1.VAP预防：除严格执行气道管理措施外，保持床头抬高30°-45°，防止胃内容物反流误吸。定期更换呼吸机管路，做好口腔护理，监测气道分泌物情况，及时送检痰培养，根据培养结果调整抗生素。患者住院期间未发生VAP。2.DVT预防：患者长期卧床，予穿抗血栓压力袜，每日进行下肢被动活动（屈伸踝关节、膝关节），每4小时一次，每次15分钟。监测下肢周径变化，观察有无下肢肿胀、疼痛等DVT表现。入院后7天复查下肢血管超声，未见血栓形成。3.MODS预防：密切监测患者生命体征、意识状态及各项实验室指标（如血常规、生化指标、凝血功能等），及时发现各器官功能变化。维持水、电解质及酸碱平衡，保证充足的组织灌注，合理使用抗生素控制感染，减轻机体炎症反应。患者住院期间未出现其他器官功能障碍。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，积极与医生、呼吸治疗师、营养师等多学科团队成员沟通协作，根据患者病情变化及时调整治疗及护理方案，确保患者得到全面、精准的治疗护理。例如，与呼吸治疗师共同调整呼吸机参数，与营养师共同制定营养支持方案，有效促进了患者病情的恢复。2.病情监测精准：对患者的生命体征、呼吸功能、循环功能、炎症指标等进行密切监测，及时发现病情变化并采取相应措施。例如，通过密切监测乳酸水平变化，及时调整液体复苏及血管活性药物用量，成功纠正了感染性休克；通过监测血气分析及呼吸力学指标，合理调整呼吸机参数，有效改善了患者的呼吸功能。3.细节护理到位：严格执行各项护理操作规范，注重细节护理，如气道管理中的吸痰时机、口腔护理的频率、压疮预防的措施等，有效预防了并发症的发生。患者住院期间未发生VAP、压疮、DVT等并发症，护理质量较高