急性呼吸窘迫综合征镇静镇痛个案护理

急性呼吸窘迫综合征镇静镇痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难3天，加重12小时”于2025年3月10日09:00急诊入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期吸烟史30年，每日约20支，已戒烟2年；高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴活动后呼吸困难，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5gtid）治疗3天，症状无明显改善。12小时前患者呼吸困难突然加重，静息状态下亦感气促，伴烦躁、大汗，家属急呼急救车送至我院。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO₂45mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，SaO₂82%；胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主，伴散在斑片状渗出影；血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%；C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）2.5ng/ml。急诊以“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺部感染、COPD急性加重期”收入呼吸重症监护室（RICU）。（三）入院体格检查体温38.3℃，脉搏118次/分，呼吸36次/分，血压150/95mmHg，身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m²。神志清楚，烦躁不安，急性病容，口唇发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音及散在哮鸣音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）入院诊断1.急性呼吸窘迫综合征（中度，氧合指数150mmHg）；2.肺部感染；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4.高血压病2级（很高危组）。（五）镇静镇痛评估入院时患者烦躁明显，RASS评分+3分（躁动，试图坐起，无法平静），CPOT评分6分（面部表情痛苦，皱眉、紧闭双眼；肢体活动频繁，试图拔除气管插管；呼吸机对抗明显）。患者主诉呼吸困难、胸部憋闷感明显，疼痛主要集中于胸部及双肩部，VAS评分7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺顺应性降低、肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关依据：患者呼吸困难明显，呼吸频率36次/分，口唇发绀，血气分析（未吸氧）PaO₂45mmHg，PaCO₂65mmHg，氧合指数150mmHg；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及斑片状渗出影。（二）有受伤的风险与镇静状态下意识障碍、肢体活动能力下降、躁动有关依据：患者入院时RASS评分+3分，躁动明显，试图坐起、拔除气管插管；镇静治疗后可能出现意识模糊、定向力障碍，易发生坠床、压疮、管道脱出等风险。（三）焦虑与呼吸困难、环境陌生、对疾病预后担忧有关依据：患者神志清楚时表现为烦躁不安，反复询问病情，家属反映患者平时对疾病较为敏感，入院后因呼吸困难加剧而情绪紧张。（四）营养失调：低于机体需要量与感染应激、高代谢状态、进食困难有关依据：患者处于感染应激状态，CRP120mg/L，PCT2.5ng/ml，提示高代谢；入院后因气管插管无法经口进食，预计禁食时间较长，易出现营养摄入不足。（五）睡眠形态紊乱与呼吸困难、环境嘈杂、治疗操作频繁、镇静镇痛药物影响有关依据：RICU环境噪音较大（监护仪报警、呼吸机运转声等），患者每2小时需进行生命体征监测、气道护理等操作；患者烦躁状态下难以入睡，镇静药物使用后可能出现睡眠结构紊乱。（六）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、压疮与长期卧床、气管插管、机械通气有关依据：患者需长期卧床及机械通气，气管插管破坏气道屏障，易发生VAP；卧床期间肢体活动减少，下肢静脉血流缓慢，易形成DVT；局部皮肤长期受压，加之营养状况可能恶化，压疮风险增加。三、护理计划与目标（一）总体目标通过实施全面的镇静镇痛护理及综合干预措施，改善患者气体交换功能，维持镇静镇痛效果稳定，预防并发症发生，促进患者病情恢复，提高患者舒适度及生存质量。（二）具体目标1.气体交换受损：入院72小时内氧合指数提升至200mmHg以上，呼吸频率控制在12-20次/分，血气分析pH维持在7.35-7.45，PaCO₂控制在45-55mmHg。2.有受伤的风险：镇静期间RASS评分维持在-2至0分，CPOT评分≤2分，无坠床、管道脱出、压疮等意外伤害发生。3.焦虑：患者神志清醒时情绪稳定，能配合治疗护理操作，家属焦虑情绪得到缓解。4.营养失调：入院48小时内启动肠内营养支持，每日热量摄入达到25-30kcal/kg，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，维持白蛋白水平≥35g/L。5.睡眠形态紊乱：患者每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠周期相对完整，无明显入睡困难及易醒现象。6.潜在并发症：住院期间无VAP、DVT、压疮发生，气道分泌物引流通畅，下肢血液循环良好，皮肤完整。四、护理过程与干预措施（一）镇静镇痛护理1.镇静镇痛药物选择与调整：根据患者病情及镇静镇痛评估结果，遵医嘱给予右美托咪定联合丙泊酚镇静，芬太尼镇痛。初始剂量：右美托咪定0.5μg/（kg·h）静脉泵入，丙泊酚2mg/（kg·h）静脉泵入，芬太尼25μg/h静脉泵入。每小时评估RASS评分及CPOT评分，根据评分调整药物剂量。入院1小时后患者RASS评分降至0分（清醒平静），CPOT评分2分，维持当前剂量；入院4小时后患者出现轻度躁动，RASS评分+1分，CPOT评分3分，遵医嘱将丙泊酚剂量调整为2.5mg/（kg·h），30分钟后复查RASS评分-1分，CPOT评分1分，继续维持。2.镇静深度监测：采用RASS评分系统每小时监测镇静深度，维持RASS评分在-2至0分（浅镇静状态）。每日8:00暂停镇静药物输注进行“唤醒试验”，评估患者意识状态、自主呼吸能力及神经功能。唤醒试验过程中密切观察患者生命体征及呼吸情况，若出现呼吸急促（RR＞30次/分）、氧饱和度下降（SaO₂＜90%）或躁动明显，立即恢复镇静药物输注。入院第2天唤醒试验时，患者神志清醒，能遵嘱睁眼、举手，自主呼吸频率22次/分，SaO₂92%（FiO₂0.5），唤醒时间持续30分钟后恢复镇静。3.疼痛评估与干预：采用CPOT评分及VAS评分（患者清醒时）评估疼痛程度，每2小时评估1次。当CPOT评分＞3分或VAS评分＞4分时，及时通知医生调整镇痛药物剂量。入院第3天患者清醒时VAS评分4分，遵医嘱将芬太尼剂量调整为30μg/h，1小时后复查VAS评分2分。同时，通过调整体位、减少不必要的操作、保持舒适的环境温度等非药物措施缓解疼痛。（二）呼吸功能护理1.机械通气管理：患者入院后立即行气管插管术，连接呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），参数设置：潮气量（VT）6ml/kg（约400ml），呼吸频率（RR）18次/分，吸入氧浓度（FiO₂）0.6，呼气末正压（PEEP）10cmH₂O，压力支持（PS）12cmH₂O。每小时监测呼吸机参数及患者呼吸同步性，根据血气分析结果调整参数。入院12小时血气分析：pH7.36，PaO₂75mmHg，PaCO₂52mmHg，氧合指数250mmHg，遵医嘱将FiO₂降至0.5，PEEP维持10cmH₂O；入院24小时血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂48mmHg，氧合指数340mmHg，将FiO₂降至0.4。2.气道管理：采用密闭式吸痰管每2小时吸痰1次，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，吸痰负压控制在-80至-120mmHg。每日给予气道湿化液（0.9%氯化钠注射液+沐舒坦）持续气道湿化，湿化温度维持在37℃左右，湿度100%。每日评估气管插管深度，确保插管位置正确（距门齿23cm）。入院第3天痰培养结果示肺炎克雷伯菌阳性，遵医嘱调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠（1.0gq8h）静脉滴注，加强气道分泌物引流。3.呼吸功能锻炼：患者镇静唤醒期间，指导患者进行腹式呼吸及有效咳嗽训练，每唤醒1次进行3-5组，每组5-10次。同时，给予胸部物理治疗，包括叩背、震颤等，促进痰液排出。入院第5天患者自主呼吸能力明显改善，呼吸机模式调整为PSV，PS10cmH₂O，PEEP8cmH₂O，FiO₂0.35，患者能自主维持呼吸频率16-18次/分，SaO₂95%以上。（三）安全护理1.约束护理：患者躁动期间给予双侧腕部约束带约束，约束带松紧度以能伸入1指为宜，每2小时松解约束带1次，每次15-30分钟，观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环情况。约束期间做好患者及家属的解释工作，告知约束的目的及重要性，取得家属理解与配合。2.防坠床护理：将床栏始终处于升起状态，检查床栏固定是否牢固，患者体位保持半卧位（床头抬高30°-45°），避免突然改变体位。每班交接时检查床单位是否整洁，无杂物，防止患者滑倒。3.管道护理：妥善固定气管插管、胃管、导尿管及静脉输液管，标记各管道留置时间及刻度，每班次交接。气管插管采用3M专用固定贴固定，每日更换固定贴，观察口腔黏膜情况；胃管固定于鼻翼一侧，每4小时检查胃管位置；导尿管固定于大腿内侧，保持引流管通畅，避免扭曲受压。入院期间无管道脱出事件发生。（四）心理护理1.沟通交流：患者清醒时，护士主动与患者沟通，使用简单易懂的语言告知病情进展及治疗护理计划，鼓励患者表达自身感受。对于气管插管无法说话的患者，提供写字板或沟通图示，帮助患者进行交流。每日安排家属探视1次，每次30分钟，通过视频或面对面方式与患者沟通，给予情感支持。2.环境营造：保持RICU环境安静、整洁，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%。减少不必要的噪音，监护仪报警音量调至适当大小，操作时动作轻柔。在患者床旁放置家属照片，增加患者的安全感。3.情绪疏导：对于患者及家属的焦虑情绪，护士耐心倾听其诉求，给予心理疏导，讲解成功救治案例，增强患者及家属对疾病治疗的信心。入院第4天患者神志清醒时情绪稳定，能通过写字板表达“感觉好多了，会配合治疗”。（五）营养支持护理1.肠内营养启动：患者入院48小时内，生命体征相对稳定，无肠内营养禁忌证，遵医嘱给予鼻饲肠内营养制剂（瑞素，能量密度1kcal/ml）。初始剂量为20ml/h，每4小时评估患者胃肠道耐受性，观察有无腹胀、腹泻、呕吐等症状。若无不适，每日增加20ml/h，直至达到目标剂量80ml/h（每日热量约1920kcal）。2.营养监测：每周监测血常规、肝肾功能、电解质、白蛋白、前白蛋白等营养指标。入院第3天白蛋白32g/L，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每日1次，连续3天；入院第7天白蛋白升至36g/L，停止白蛋白输注。同时，每日记录患者出入量，监测体重变化，根据营养指标调整肠内营养方案。3.鼻饲护理：鼻饲前抬高床头30°-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止反流误吸。每次鼻饲前回抽胃残余量，若残余量＞150ml，暂停鼻饲1小时后再评估；若残余量持续＞200ml，通知医生调整营养方案。每日给予口腔护理2次，使用氯己定漱口液，保持口腔清洁。（六）睡眠护理1.睡眠环境优化：夜间（22:00-6:00）尽量减少治疗操作，非紧急情况不打扰患者休息。关闭不必要的灯光，使用地灯照明，降低监护仪报警音量，为患者提供耳塞及眼罩。2.镇静药物调整：根据患者睡眠情况调整镇静药物输注速度，夜间适当增加镇静药物剂量，维持RASS评分在-2分左右，保证患者睡眠质量。避免在夜间进行唤醒试验，唤醒试验安排在每日上午8:00进行。3.睡眠监测：通过观察患者呼吸频率、心率、脑电图（必要时）及患者主观感受评估睡眠质量，记录患者每日睡眠时间及睡眠中断次数。入院第5天患者每日睡眠时间达到7小时，睡眠中断次数由入院时的每小时1-2次减少至每晚1-2次。（七）并发症预防护理1.呼吸机相关性肺炎预防：严格执行手卫生规范，接触患者前后洗手或使用速干手消毒剂。每周更换呼吸机管路，冷凝水及时倾倒，避免反流。每日评估拔管指征，尽早拔除气管插管。入院期间患者体温逐渐降至正常，血常规及炎症指标明显下降，无VAP发生。2.深静脉血栓预防：患者卧床期间，给予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟。指导患者进行踝关节屈伸运动，每小时10-15次。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，预防血栓形成。每周监测凝血功能，入院期间凝血功能正常，双下肢无肿胀、疼痛，超声检查未见深静脉血栓形成。3.压疮预防：每2小时为患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁。评估患者皮肤情况，重点关注骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位。入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.镇静镇痛管理个体化：根据患者的镇静镇痛评分及时调整药物剂量，采用浅镇静策略，每日进行唤醒试验，既保证了镇静镇痛效果，又减少了镇静药物对患者意识及呼吸功能的影响，促进了患者自主呼吸能力的恢复。2.多维度呼吸功能护理：通过精准的机械通气参数调整、有效的气道管理及呼吸功能锻炼，患者氧合指数在短时间内明显改善，为后续脱机拔管奠定了良好基础。3.并发症预防措施到位：严格执行各项预防措施，如手卫生、气压治疗、翻身等，住院期间患者未发生VAP、DVT、压疮等并发症，提高了护理质量。（二）存在不足1.镇静镇痛评估频次有待优化：在患者病情波动时，如感染控制不佳、呼吸功能变化时