急性脊柱损伤患者轴线翻身个案护理

急性脊柱损伤患者轴线翻身个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，货车司机，于2025年X月X日因“车祸致腰背部疼痛伴活动受限6小时”急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，精神尚可，急性病容，沟通能力正常，能准确回应医护人员指令。（二）受伤经过患者入院当日凌晨2时许，驾驶货车行驶至XX高速XX路段时，因前方车辆突然变道紧急刹车，车辆失控撞击护栏。患者上半身向前撞击方向盘后，腰部受到剧烈挤压，当即出现腰背部撕裂样疼痛，无法站立、弯腰及自主翻身，伴左下肢麻木感，无头晕、头痛、恶心呕吐，无大小便失禁。同行人员立即拨打120，急救人员到达现场后，采用脊柱固定板进行躯体固定，3人协作轴线搬运至救护车，途中持续监测生命体征平稳，未出现病情恶化，于凌晨8时送至我院急诊就诊。（三）入院查体全身查体：神志清楚，问答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。专科查体：脊柱生理曲度消失，呈后凸畸形，L1椎体棘突及椎旁肌肉压痛（+++），叩击痛（+++），疼痛沿腰背部放射至下腰部。腰部活动度完全受限：前屈0°、后伸0°、左右侧屈0°、左右旋转0°。双下肢感觉功能：左下肢大腿前侧、小腿外侧触觉评分4/10、痛觉评分3/10（感觉减退），右下肢触觉、痛觉评分均为10/10（感觉正常）。双下肢肌力分级：左下肢髂腰肌肌力3级、股四头肌肌力3级、胫前肌肌力3级、腓肠肌肌力3级；右下肢髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级。双侧膝反射（++）、跟腱反射（++），双侧Babinski征阴性，无病理反射引出。四肢末梢血运良好，皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及（搏动强度++）。（四）辅助检查结果影像学检查：急诊腰椎正侧位X线片：示L1椎体呈楔形改变，椎体前缘压缩约1/3，椎体前下缘骨皮质断裂，未见明显椎体脱位，椎间隙未见狭窄，双侧椎弓根形态完整。腰椎CT平扫+三维重建：示L1椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体前中柱，椎体后缘可见直径约2mm骨块突入椎管，椎管矢状径约10mm（正常参考值15-18mm），硬膜囊轻度受压，脊髓未见明显受压变形；L1-L2椎间盘轻度膨出，纤维环局部钙化。腰椎MRI（T1WI、T2WI、压脂像）：示L1椎体骨髓水肿（T2WI压脂像呈片状高信号），椎体压缩性骨折线清晰，累及椎体终板；L1-L2椎间盘T2WI信号减低，提示椎间盘变性，轻度突出，硬膜囊受压，脊髓圆锥及马尾神经走行正常，未见明显水肿或信号异常。实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65.2%（正常参考值50-70%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。凝血功能：凝血酶原时间11.5s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35.2s（正常参考值31-43s），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值9-50U/L），谷草转氨酶28U/L（正常参考值15-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）。电解质：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）。（五）轴线翻身专项评估躯体条件评估：患者身高175cm，体重70kg，体型中等，无肥胖或消瘦情况；意识清楚，能理解并配合简单指令，但因疼痛对翻身存在明显恐惧心理。疼痛与耐受评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息时腰背部疼痛评分为5分，翻身时疼痛评分升至8分，疼痛加剧时患者出现肢体僵硬、抗拒动作。皮肤与压疮风险评估：入院时腰背部、骶尾部、肩胛部皮肤完整，无红肿、破损、压红，皮肤弹性良好；采用Braden压疮风险评估量表评分16分（中度风险），风险因素主要为长期卧床（预计卧床4周）、翻身依赖他人协助。配合度与知识储备评估：患者及家属对轴线翻身认知不足，仅知晓“不能扭腰”，不清楚具体操作方法及配合要点；家属曾尝试协助患者翻身时，出现“先抬上半身再拖下半身”的错误动作，需重点进行宣教指导。翻身难度评估：需3人协作完成轴线翻身，重点保护L1椎体骨折部位，避免翻身过程中脊柱扭曲、旋转；患者左下肢肌力较弱，翻身时需额外注意下肢支撑，防止肢体滑落。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍相关因素：L1椎体压缩性骨折导致腰部活动完全受限，左下肢肌力3级、感觉减退，疼痛限制躯体活动。临床表现：患者无法自主翻身、坐起、站立及行走，需依赖他人协助完成体位改变；腰部活动度为0°，左下肢无法独立完成直腿抬高动作，日常活动（如穿衣、进食）需家属协助。（二）有皮肤完整性受损的风险相关因素：长期卧床导致局部皮肤持续受压（尤其是骶尾部、肩胛部），翻身时易产生皮肤摩擦，Braden评分16分（中度压疮风险），患者出汗后皮肤潮湿可能增加摩擦系数。潜在表现：若翻身不及时或体位不当，可能出现局部皮肤发红、压疮（Ⅰ期或Ⅱ期），皮肤压红消退时间延长（超过15分钟）。（三）急性疼痛相关因素：L1椎体骨折导致骨膜及周围软组织损伤，椎旁肌肉痉挛，椎间盘突出压迫硬膜囊引发疼痛。临床表现：患者腰背部持续性疼痛，NRS评分5-8分，翻身、活动时疼痛加剧；夜间因疼痛频繁醒来，睡眠时长缩短至4-5小时/晚，需依赖镇痛药物缓解疼痛。（四）焦虑相关因素：对疾病预后不确定（担心遗留下肢功能障碍、影响后续工作），疼痛持续困扰，住院环境陌生，与家属分离时间较长（家属需兼顾工作，仅每日探视2小时）。临床表现：患者频繁询问医护人员“会不会瘫痪”“多久能恢复正常”，情绪紧张、眉头紧锁，入睡困难，对治疗及护理操作配合度下降（如拒绝早期康复锻炼）。（五）知识缺乏（患者及家属）相关因素：未接受过急性脊柱损伤护理知识宣教，缺乏轴线翻身、康复锻炼、饮食护理等专业知识。临床表现：患者翻身时自主扭动身体，家属协助翻身姿势错误；患者不清楚卧床期间需避免的动作（如弯腰、坐起时腰部用力），对康复锻炼的重要性认知不足，存在“多躺少动”的错误观念。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）轴线翻身安全目标：患者每次轴线翻身过程中无脊柱扭曲、骨折移位等二次损伤，翻身操作时间控制在5分钟内，患者翻身时疼痛NRS评分降至6分以下。疼痛控制目标：患者静息时疼痛NRS评分降至3-4分，夜间睡眠时长延长至6小时以上，无需频繁追加镇痛药物。皮肤保护目标：患者皮肤保持完整，无红肿、压红、破损，骶尾部、肩胛部皮肤压红消退时间＜15分钟，Braden评分维持在16分以上。知识掌握目标：患者及家属能正确描述轴线翻身的核心要求（保持脊柱中立位），家属能配合医护人员完成翻身操作，避免错误动作。心理缓解目标：患者焦虑情绪有所缓解，能主动询问康复相关知识，不再反复提及“瘫痪”等负面预后，入睡时间缩短至30分钟以内。（二）长期护理目标（入院1-2周）活动功能目标：患者左下肢肌力提升至4级，能在医护人员指导下完成直腿抬高动作（抬高角度30°）；可在2人协助下完成轴线翻身，翻身时疼痛NRS评分＜3分。皮肤安全目标：患者无压疮发生，Braden评分提升至18分以上（低风险），能主动告知皮肤不适（如麻木、瘙痒）。疼痛管理目标：患者无需依赖静脉或肌肉注射镇痛药物，仅通过口服药物（塞来昔布）即可控制疼痛，NRS评分稳定在2-3分，睡眠恢复正常（7-8小时/晚）。知识应用目标：患者及家属能独立完成轴线翻身操作，掌握卧床期间康复锻炼方法（踝泵运动、腰背肌等长收缩训练），能正确识别压疮早期信号（皮肤发红、温度升高）。心理与预后目标：患者焦虑情绪明显缓解，能积极参与康复锻炼，对疾病预后有合理预期，知晓出院后护理要点（如避免负重、定期复查）。四、护理过程与干预措施（一）轴线翻身核心护理措施翻身前准备人员准备：固定3名护理人员（责任护士1名、辅助护士2名），明确分工：1号护士（责任护士）负责头颈部护理，双手托扶患者头枕部及下颌，保持颈椎中立位，避免头部偏斜；2号护士负责胸腰部护理，双手分别置于患者肩胛部与腰部（L1椎体两侧），感受躯体张力，防止骨折部位受压；3号护士负责下肢护理，双手置于患者臀部与大腿下段，保持骨盆与脊柱成直线，避免下肢扭曲。物品准备：备好翻身枕（长50cm、宽30cm、高15cm，软硬度适中）2个、软枕3个（分别用于头部、双膝间、足部支撑）、棉质中单1条（铺于患者身下，减少翻身时皮肤摩擦）、NRS评分表、皮肤评估工具（手电筒、压疮评估尺）。患者准备：翻身前30分钟，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg（饭后服用，减少胃肠道刺激），待药物起效（疼痛NRS评分降至5分以下）后开始操作；向患者及家属再次讲解翻身目的（预防压疮、缓解肌肉痉挛、促进血液循环）及配合要点（翻身时保持身体放松，不随意扭动，若疼痛加剧立即说“停”）；协助患者排空大小便，避免翻身时出现不适。翻身操作流程（以翻向右侧为例）初始体位调整：患者取平卧位，头下垫软枕（高度5cm），保持颈椎与躯干成直线；双膝间夹软枕（高度10cm），防止膝关节内收；双足垫软枕（高度8cm），保持踝关节中立位，预防足下垂。协同翻身动作：3名护士同时发出指令（“1-2-3，翻”），协同将患者向右侧翻动。1号护士保持头颈部稳定，随躯干同步转动；2号护士双手用力均匀，将患者肩胛部与腰部同步抬起，避免腰部单独受力；3号护士托扶臀部与下肢，确保骨盆与脊柱无相对移位。翻身角度控制在30°-45°（避免90°翻身，防止脊柱承受过大压力），整个过程保持头部、肩部、臀部、下肢在同一平面，无扭曲。体位固定与调整：翻至右侧后，2号护士立即将翻身枕垫于患者背部（从肩胛部至腰部，支撑躯干保持翻身角度）；1号护士调整头下软枕，确保头部无偏斜，耳廓无受压；3号护士将双膝间软枕调整至患者右侧下肢外侧（垫于右膝下方，防止左膝内收压迫），足部软枕位置不变。检查患者体位：脊柱无扭曲，骨折部位无明显压痛，肢体处于功能位（左下肢稍外展，避免压迫右下肢），询问患者有无不适（如呼吸困难、疼痛加剧），若出现不适立即微调体位。翻身频率与时间管理翻身频率：根据压疮风险制定计划，白天（6:00-22:00）每2小时翻身1次（交替翻向左侧、右侧），夜间（22:00-6:00）若患者睡眠良好，可延长至每3小时翻身1次，但需每1小时观察1次皮肤情况（通过手电筒观察骶尾部皮肤），若出现压红立即翻身。时间记录：每次翻身完毕后，在护理记录单上记录翻身时间、翻身方向、参与人员、患者耐受情况（疼痛评分变化、有无不适主诉）、皮肤状况（有无压红、破损），确保记录真实、准确。特殊情况处理翻身时疼痛加剧：若翻身过程中患者疼痛NRS评分升至7分以上，立即停止操作，保持当前体位，用语言安抚患者（“别紧张，我们先不动，缓一缓”），同时遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，待疼痛缓解（NRS评分＜5分）后再继续翻身；若多次出现疼痛加剧，将翻身角度从45°降至30°，或在翻身前增加热敷（腰背部，温度40℃，时间15分钟）缓解肌肉痉挛。患者不配合：若患者因恐惧拒绝翻身，责任护士需单独与患者沟通，用通俗语言解释“不翻身的危害”（如“长时间躺同一位置，皮肤会坏死，还可能形成血栓”），同时邀请家属参与演示（让家属观察护理人员如何保护骨折部位），减轻患者顾虑；若仍不配合，采用“分步骤翻身”（先将患者躯体轻微倾斜10°，适应后再逐步增加角度），避免强行操作引发抵触。皮肤异常处理：翻身时发现骶尾部皮肤出现直径2cm压红，立即用手掌根部轻轻按摩压红部位（力度以皮肤轻微发红为宜，避免用力揉搓），更换透气性好的床单（去除原有褶皱），增加翻身频率至每1.5小时1次；遵医嘱使用赛肤润皮肤保护剂涂抹压红部位（每日3次），每次翻身时重点观察压红消退情况，记录消退时间（若超过30分钟未消退，报告医生进一步处理）。（二）病情动态监测护理生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录于体温单；若患者出现体温升高（＞38.5℃）、脉搏加快（＞100次/分）、血压下降（＜90/60mmHg），立即报告医生，排查感染、出血等并发症。神经功能监测：每日上午、下午各评估1次双下肢感觉、肌力，采用“触觉评分”（1-10分）、“肌力分级”（0-5级）记录变化；若出现左下肢感觉减退范围扩大、肌力下降（＜3级），或出现大小便失禁，立即报告医生，复查腰椎MRI排查脊髓损伤进展。疼痛监测：每日8:00、12:00、16:00、20:00采用NRS评分法评估疼痛，记录疼痛部位、性质（刺痛、胀痛）、诱发因素（翻身、活动）及缓解措施效果；若口服药物无法控制疼痛，及时与医生沟通调整方案（如增加药物剂量或更换药物）。影像学与实验室监测：入院后第3天复查腰椎X线片，观察骨折部位有无移位；每周复查血常规、电解质，若出现血红蛋白下降（＜120g/L），排查隐性出血；若出现血钾降低（＜3.5mmol/L），给予饮食指导（增加香蕉、橙子摄入）或遵医嘱补钾（氯化钾缓释片0.5gpotid）。（三）疼痛控制护理药物镇痛干预：采用“阶梯镇痛”方案：轻度疼痛（NRS1-3分）：给予物理镇痛，如腰背部冷敷（急性期48小时内，每次20分钟，每日3次，用毛巾包裹冰袋避免冻伤皮肤）、渐进式肌肉放松训练（指导患者从足部开始，依次收缩、放松肌肉，每次15分钟，每日2次）。中度疼痛（NRS4-6分）：遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mgbid，饭后服用，同时观察药物不良反应（如腹胀、恶心），若出现不适，加用甲氧氯普胺10mgpotid缓解。重度疼痛（NRS7-10分）：遵医嘱静脉注射氟比洛芬酯50mgq12h，或肌肉注射哌替啶50mg（必要时，每日不超过2次，避免药物依赖）。非药物镇痛辅助：保持病室环境安静（噪音＜40分贝），光线柔和，减少外界刺激；指导患者采用“注意力转移法”（如听舒缓音乐、看报纸）缓解疼痛；夜间疼痛影响睡眠时，给予温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），配合睡前喝温牛奶，促进睡眠。（四）皮肤保护护理床单位管理：保持床单位整洁、干燥、无褶皱，每日更换床单1次，若被汗液、尿液污染立即更换；床单采用棉质材质，减少皮肤摩擦系数；患者翻身时，用中单辅助抬起躯体，避免拖拽皮肤。皮肤清洁与护理：每日用温水（38-40℃）为患者擦拭皮肤，重点清洁腰背部、骶尾部、腋窝、腹股沟等易出汗部位，擦拭时动作轻柔，用柔软毛巾轻轻拍干（避免用力擦拭）；擦拭后在皮肤褶皱处（如腋窝）涂抹滑石粉，保持皮肤干燥。压疮预防训练：指导患者进行主动肢体活动，如踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每日5次），促进下肢血液循环；每日协助患者进行上肢抬举训练（双手握拳，缓慢抬举至胸前，每次10次，每日3次），减少肩胛部受压时间。动态皮肤评估：每次翻身时，用手电筒观察骶尾部、肩胛部、足跟部皮肤情况，记录皮肤颜色、温度、有无压红；每周重新评估Braden评分，若评分降至14分以下（高风险），改为每1小时翻身1次，同时使用气垫床辅助预防压疮。（五）心理支持护理沟通与认知干预：每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-解释-鼓励”模式：先倾听患者担忧（如“我担心以后不能开车”），再用通俗语言解释病情（“你的骨折没有压迫脊髓，只要配合治疗，3个月左右就能恢复正常活动，不会影响开车”），最后鼓励患者分享感受，增强治疗信心。家庭支持引导：与家属沟通，建议家属增加探视时间（若条件允许，每日探视4小时），协助患者进行简单活动（如读报、喂饭），让患者感受到家庭关怀；指导家属如何与患者沟通（如避免说“你怎么这么不小心”，多讲“我们一起加油，早点出院”），减少患者心理负担。睡眠与情绪调节：若患者焦虑明显、入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑1mgpoqn（短期使用，连续使用不超过7天）；每日睡前为患者进行背部按摩（力度轻柔，避开骨折部位，每次10分钟），播放舒缓音乐（如古典音乐），帮助患者放松入睡。（六）康复指导与健康宣教轴线翻身专项宣教：入院第2天，采用“讲解+演示+回示教”模式进行宣教：讲解：用脊柱模型演示骨折部位，说明轴线翻身的原理（保持脊柱中立位，避免骨折移位）、操作步骤及注意事项（如翻身时不随意扭动身体）。演示：护理人员完整演示轴线翻身过程，让患者及家属观察分工与动作配合。回示教：让家属尝试协助翻身，护理人员在旁指导纠正错误动作（如“抬腰时要同时用力，不能只抬上半身”），直至家属能正确完成操作。康复锻炼指导：入院第3天：开始直腿抬高训练，指导患者仰卧位，双腿交替抬高（抬高角度30°，保持5秒，每组10次，每日3次），避免腰部用力；训练时护理人员在旁保护，防止患者动作不当引发疼痛。入院1周后：开始腰背肌等长收缩训练，指导患者仰卧位，收缩腰背部肌肉（感觉腰部贴紧床面），保持10秒，每组15次，每日2次；训练强度根据患者耐受情况调整，若出现疼痛立即停止。饮食与出院指导：饮食指导：建议患者每日摄入蛋白质1.5-2.0g/kg（如鸡蛋2个/天、牛奶500ml/天、瘦肉100g/天），增加膳食纤维摄入（如芹菜、菠菜、苹果），每日饮水量1500-2000ml，避免辛辣、油腻食物，预防便秘。出院指导：告知患者出院后需继续卧床2-3周，避免弯腰、负重（＜5kg），继续坚持轴线翻身（每2-3小时1次）；定期复查（出院后1周、2周、1个月复查腰椎X线片）；若出现腰背部疼痛加剧、下肢麻木无力加重、大小便异常，立即就医。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（入院3天）：患者轴线翻身操作顺利，无二次损伤发生，翻身时疼痛NRS评分降至5分；静息时疼痛NRS评分4分，夜间睡眠时长延长至6.5小时；皮肤完整无压红，Braden评分维持16分；患者及家属能配合完成轴线翻身，焦虑情绪缓解，主动参与康复锻炼。长期效果（入院2周）：患者左下肢肌力提升至4级，能独立完成直腿抬高动作（角度30°）；可在2人协助下完成轴线翻身，翻身时疼痛NRS评分2分；皮肤无压疮发生，Braden评分提升至19分；