急性酒精中毒肝损伤个案护理

急性酒精中毒肝损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，职业为货车司机，已婚，育有1子，家庭经济状况中等。患者有15年长期饮酒史，每日饮用52度白酒约500ml，既往于2023年体检时诊断为“酒精性脂肪肝”，未规律治疗及戒酒。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。（二）入院主诉与现病史患者因“大量饮酒后意识模糊8小时，伴恶心呕吐3次”于2025年X月X日14：00由家属急诊送入我院。家属代诉，患者于入院前12小时（凌晨2：00）与朋友聚餐时，饮用52度白酒约1000ml，饮酒后出现言语含糊，随后入睡；入院前8小时（早晨6：00）家属发现患者呼之能应但回答不切题，伴恶心，呕吐胃内容物2次，为淡黄色液体，量约300ml/次，无咖啡色物质；入院前2小时（中午12：00）患者呕吐1次，仍为胃内容物，意识状态无明显改善，家属遂送医。患者发病以来，未进食，尿量约400ml（入院前8小时），大便未排，体重无明显变化。（三）入院评估生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧2L/min）。意识与精神状态：嗜睡状态，呼之能唤醒，回答问题不切题，定向力障碍（不能准确说出时间、地点），格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言反应3分，肢体活动6分）；无烦躁、抽搐，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。全身体格检查：皮肤黏膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣；巩膜轻度黄染，结膜无充血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，肝区叩痛阳性（+），脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（1）血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数120×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。（2）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）580U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）720U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）35.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）18.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）17.4μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常参考值40-55g/L），球蛋白（GLB）28g/L（正常参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.1（正常参考值1.2-2.5）。（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5s（正常参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）38s（正常参考值25-37s），凝血酶时间（TT）16s（正常参考值11-14s），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（正常参考值2-4g/L）。（4）血生化：血氨85μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）。（5）血乙醇浓度：180mg/dl（正常参考值0mg/dl，≥100mg/dl为酒精中毒）。（6）腹部超声：肝形态饱满，肝实质回声增粗、不均匀，提示酒精性肝损伤；胆囊壁毛糙，胆囊内未见结石；脾大小正常（长径10cm，厚径3.5cm）；胰腺形态回声正常；腹腔内未见明显积液。（7）头颅CT：未见明显出血及梗死灶，排除脑血管意外。（四）入院诊断急性酒精中毒（中度）急性酒精性肝损伤酒精性脂肪肝（既往史）轻度低蛋白血症轻度电解质紊乱（低钠血症）二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：嗜睡，与酒精对中枢神经系统抑制及血氨升高有关患者入院时呈嗜睡状态，GCS评分12分，回答问题不切题，定向力障碍，结合血氨85μmol/L（高于正常范围），符合该护理诊断。若意识障碍进一步加重，可能发展为昏睡、昏迷，增加误吸、坠床等风险。（二）肝功能损害：ALT、AST升高，皮肤巩膜黄染，与酒精导致肝细胞变性坏死有关患者入院时ALT580U/L、AST720U/L（均显著高于正常），TBIL35.6μmol/L（提示黄疸），腹部超声提示酒精性肝损伤，且有长期饮酒史，符合该诊断。肝功能持续损害可能导致肝性脑病、凝血功能障碍等并发症。（三）营养失调：低于机体需要量，与恶心呕吐、肝功能异常导致消化吸收障碍有关患者发病以来未进食，伴3次呕吐，入院时白蛋白32g/L（低于正常），SGA营养评估为B级（体重轻度下降、食欲减退），无法满足机体能量及营养需求，长期可能加重肝细胞损伤。（四）焦虑：与对病情预后担忧、担心工作及家庭经济压力有关患者意识清醒后，多次向护士询问“我的肝能不能治好”“住院影响跑车，家里收入怎么办”，SAS焦虑自评量表评分58分（轻度焦虑），家属也反映患者平时对工作关注度高，担心病情影响职业发展，符合该诊断。（五）知识缺乏：缺乏急性酒精中毒肝损伤的治疗及戒酒相关知识患者有15年饮酒史，既往诊断酒精性脂肪肝仍未戒酒，入院时询问“少喝点酒行不行”“保肝药吃了是不是就不用戒酒了”，对酒精与肝损伤的关联、戒酒的必要性及疾病护理知识掌握不足，符合该诊断。（六）有误吸的风险：与意识障碍、恶心呕吐有关患者嗜睡状态下吞咽反射减弱，且有恶心呕吐史，呕吐物若不能及时清除，可能反流至呼吸道引发误吸，导致吸入性肺炎甚至窒息。（七）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍有关患者急性期需卧床休息，若翻身不及时，局部皮肤长期受压，可能导致压疮，尤其患者皮肤黏膜黄染，皮肤抵抗力相对较低，风险增加。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）意识状态：24小时内患者意识由嗜睡转为清醒，定向力（时间、地点、人物）准确，GCS评分≥14分。生命体征：体温维持在36.5-37.5℃，脉搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血压100-130/70-90mmHg，血氧饱和度≥95%（不吸氧状态下）。肝功能与血氨：入院3天内ALT≤400U/L、AST≤500U/L，血氨≤60μmol/L，皮肤巩膜黄染轻度减轻。营养与呕吐：24小时内恶心呕吐缓解，能进食流质饮食，每日摄入能量≥800kcal，白蛋白维持在32g/L以上。安全与皮肤：无误吸、坠床、压疮等并发症发生。焦虑与知识：患者焦虑情绪减轻，SAS评分≤50分；能复述2-3项急性酒精中毒肝损伤的危害。（二）长期护理目标（入院1-2周）肝功能：出院前ALT≤100U/L、AST≤80U/L，TBIL≤20μmol/L，白蛋白≥35g/L，凝血功能恢复正常（PT≤13.5s、APTT≤37s）。营养状况：能正常进食半流质至软食，每日摄入能量≥1500kcal，体重稳定（无下降或轻度增加0.5-1kg），SGA营养评估提升至A级。心理状态：患者焦虑情绪消失，SAS评分≤40分，能以积极心态面对疾病，主动配合治疗。知识掌握：能准确复述酒精与肝损伤的关联、戒酒的必要性及方法，掌握出院后饮食、复查要求，能识别2-3项并发症（如肝性脑病、上消化道出血）的早期症状。出院准备：患者能独立完成日常生活活动（如洗漱、进食），家属掌握家庭护理要点，无护理相关并发症出院。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍与误吸风险的护理干预意识与生命体征监测：建立护理记录单，每1小时观察患者意识状态（GCS评分、定向力），每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时监测血氧饱和度。入院12小时时，患者出现烦躁不安，GCS评分降至10分（睁眼3分，语言混乱2分，肢体活动5分），立即报告医生，遵医嘱急查血氨（结果92μmol/L），给予门冬氨酸鸟氨酸10g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，同时增加乳果糖口服液剂量至20ml口服（原剂量15ml），2小时后患者意识逐渐平稳，GCS评分恢复至13分，6小时后血氨降至65μmol/L。呼吸道管理：患者取平卧位，头偏向一侧，下颌微抬，防止舌后坠阻塞气道；备吸痰用物于床旁，每次呕吐后及时清除口腔及鼻腔内呕吐物，观察呕吐物颜色、量、性质（入院期间呕吐物均为胃内容物，无咖啡色物质）；每日评估吞咽反射（用压舌板轻触咽后壁，患者能出现吞咽动作），意识清醒后（入院24小时）改为半卧位，减少反流风险。安全防护：加床栏（双侧抬起），床头悬挂“防坠床”标识；患者意识模糊时，避免自行下床，必要时由家属陪伴；使用约束带（经家属知情同意）固定双上肢（松紧以伸入一指为宜），每2小时放松1次，观察局部皮肤有无发红、肿胀；床旁放置呼叫器，意识清醒后指导患者正确使用，确保有需求时能及时呼叫护士。（二）肝功能保护的护理干预休息与活动指导：急性期（入院1-3天）嘱患者绝对卧床休息，协助完成翻身、洗漱、排便等日常生活活动，减少肝脏耗氧；入院3天后患者意识清醒、肝功能指标下降（ALT380U/L、AST450U/L），指导其在床上进行轻微活动（如四肢屈伸、翻身），每次10-15分钟，每日3次；入院1周后，可在病房内缓慢行走，每次5-10分钟，避免劳累。饮食护理：（1）急性期（入院1-2天）：患者恶心呕吐明显时禁食，通过静脉补充营养，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g静脉滴注（每日1次），复方氨基酸注射液500ml静脉滴注（每日1次），20%脂肪乳注射液250ml静脉滴注（每日1次，滴注速度40滴/分，防止不良反应）。（2）缓解期（入院2天后）：恶心呕吐缓解，给予流质饮食（米汤、稀藕粉），每次100-150ml，每日5-6次；入院4天后过渡至半流质饮食（小米粥、软面条、蒸蛋羹），避免油腻、辛辣食物（如油条、辣椒）；入院1周后改为软食（米饭、清蒸鱼、炒青菜），每日3次正餐+2次加餐（如牛奶、苹果泥），严格禁饮酒，告知患者“酒精会直接破坏肝细胞，即使少量饮酒也会加重肝损伤”。（3）营养监测：每日记录患者进食种类及量，计算摄入能量；每周2次复查白蛋白，入院第5天白蛋白升至33g/L，遵医嘱减少脂肪乳剂量至125ml（每日1次），入院第10天白蛋白升至35g/L，停用脂肪乳，改为全肠内营养。用药护理：（1）保肝药物：①还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注（每日1次），滴注前询问过敏史，滴注过程中观察有无皮疹、瘙痒（患者无过敏反应）；②多烯磷脂酰胆碱465mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注（每日1次），滴注速度控制在30-40滴/分，防止头晕、恶心（患者用药期间无不适）；③乳果糖口服液15-20ml口服（每日3次），观察排便情况，保持每日排便1-2次（患者用药后每日排便1次，为软便），避免腹泻导致电解质紊乱。（2）对症药物：患者入院时体温37.8℃，给予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟），30分钟后复测体温37.2℃；入院第3天患者出现腹胀，遵医嘱给予莫沙必利片5mg口服（每日3次），2天后腹胀缓解。（三）营养支持与皮肤护理干预营养支持调整：根据患者进食情况及检查指标调整营养方案，入院第6天患者进食量仍不足（每日约1000kcal），遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）100ml口服（每日2次），逐渐增加至200ml（每日2次），补充能量及蛋白质；指导患者少量多餐，避免一次进食过多引起腹胀，进食时细嚼慢咽，促进消化吸收。皮肤护理：使用气垫床，每2小时协助患者翻身1次（记录翻身时间及体位），翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤摩擦损伤；每日用温水擦拭皮肤（尤其皮肤褶皱处如腋窝、腹股沟），保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂；观察皮肤状况，入院期间患者皮肤无发红、破损，未发生压疮。（四）心理护理与健康教育干预心理护理：（1）沟通交流：患者意识清醒后，每日固定时间（下午3-4点）与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式，了解其担忧（主要为病情预后及工作影响），用通俗语言解释“目前肝功能损伤是可逆的，只要坚持戒酒、配合治疗，1-2个月后指标可逐渐恢复，不会影响后续工作”；分享同类型患者康复案例（如“去年有个和你情况类似的司机，出院后戒酒半年，复查肝功能完全正常，现在已经重新开车了”），增强患者信心。（2）家属支持：与家属沟通，告知其患者心理状态，鼓励家属多陪伴（每日探视时与患者聊天、关心饮食睡眠），共同制定家庭支持计划（如家属监督患者戒酒，协助准备低脂饮食）；指导家属避免指责患者（如不说“让你别喝酒你不听”），多给予鼓励，缓解患者心理压力。（3）情绪评估：每周2次采用SAS量表评估患者焦虑程度，入院第5天SAS评分50分（无焦虑），入院第10天SAS评分42分，患者主动与护士交流“现在不担心了，就想好好治疗，出院后再也不喝酒了”。健康教育：（1）疾病知识宣教：发放《急性酒精中毒肝损伤健康手册》，讲解疾病病因（长期大量饮酒导致肝细胞坏死）、临床表现（意识障碍、黄疸、恶心呕吐）及并发症（肝性脑病、上消化道出血），用图片展示正常肝脏与酒精损伤肝脏的区别，让患者直观了解危害；指导患者识别并发症早期症状（如出现意识模糊、黑便、呕血需立即就医）。（2）戒酒指导：强调戒酒是治疗的关键，制定个性化戒酒计划：①出院后第1-2周：完全不饮酒，避免接触饮酒环境（如不参加聚会）；②第3-4周：若出现轻微戒断反应（如手抖、烦躁），及时联系医生，可遵医嘱服用维生素B族缓解；③长期：寻找替代爱好（如散步、钓鱼），转移对酒精的依赖；告知家属监督方法（如家中不存放酒类，定期与患者沟通饮酒情况）。（3）饮食与复查指导：饮食方面，强调低脂、高热量、高蛋白、易消化原则，避免腌制食品（咸菜）、油炸食品（炸鸡），多吃新鲜蔬菜水果（苹果、菠菜），每日饮水量1500-2000ml；复查方面，告知出院后1周、1个月、3个月到消化内科复查肝功能、腹部超声，若出现乏力、黄疸、腹胀等症状，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情改善：患者经过14天治疗护理，意识始终保持清醒（GCS评分15分），生命体征稳定（体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%）；肝功能显著改善，出院时ALT85U/L、AST70U/L、TBIL18.5μmol/L、白蛋白36g/L，血氨55μmol/L，凝血功能正常（PT13s、APTT35s）；营养状况好转，能正常进食软食，每日摄入能量约1800kcal，体重增加0.5kg，SGA营养评估为A级；无误吸、坠床、压疮等并发症发生。心理与知识掌握：患者焦虑情绪完全缓解（SAS评分40分），能主动表达戒酒意愿；出院时考核疾病知识，能准确复述酒精与肝损伤的关联、戒酒方法及复查要求，能识别肝性脑病（意识模糊）、上消化道出血（黑便）的早期症状，知识掌握率达90%以上。（二）护理不足之处病情观察细节不足：入院初期重点关注意识及肝功能指标，对电解质监测不够频繁（入院前3天仅每日复查1次电解质），入院第2天患者血钠降至132mmol/L（低于正常），未及时发现，直至第3天复查时才调整补液方案（增加生理盐水输注），虽未导致严重后果，但存在延误干预的风险。健康教育评估方式单一：主要采用口头提问方式评估患者知识掌握情况，缺乏情景模拟（如让患者模拟“出现黑便时该如何处理”），可能导致患者在实际场景中无法正确应对；对家属的健康教育覆盖不足，仅在出院时简单告知护理要点，未评估家属掌握程度，可能影响家庭护理效果。心理护理深度不足：虽缓解了患者的焦虑情绪，但未针对患者职业（货车司机）