急性硫化氢中毒中枢神经系统保护个案护理

急性硫化氢中毒中枢神经系统保护个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为某化工厂污水处理工，工龄12年。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者平素吸烟20支/天，饮酒约250ml/天（白酒），无其他不良嗜好。家族中无遗传性疾病史。（二）中毒事件经过患者于2025年7月15日14:30在化工厂污水处理车间进行沉淀池清淤作业时，未按规定佩戴防毒面具，仅佩戴普通医用口罩。作业约10分钟后，患者突然出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。同事发现其意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，遂立即将其转移至车间外通风处，并拨打120急救电话。120急救人员到达现场时，患者出现意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，呼吸急促，约28次/分，口唇发绀。急救人员立即给予面罩吸氧（氧流量8L/min），建立静脉通路，静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml，并迅速转运至我院急诊科，于15:40到达我院。（三）入院时评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（面罩吸氧8L/min下）。2.意识状态：意识昏迷，Glasgow昏迷评分（GCS）6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分）。3.神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。角膜反射存在，睫毛反射存在。四肢肌张力增高，双侧上肢肌力3级，双侧下肢肌力2级，双侧巴氏征阳性，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。4.其他系统评估：口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动受限。（四）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血生化检查：谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）65U/L，总胆红素（TBIL）18.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）12.3μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）88μmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。3.血气分析（面罩吸氧8L/min下）：pH7.28，动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）48mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）22mmol/L，碱剩余（BE）-5mmol/L，乳酸（Lac）4.5mmol/L。4.凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。5.头颅CT检查：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回略增宽，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。6.脑电图检查：弥漫性慢波增多，以θ波和δ波为主，未见癫痫样放电。7.心电图检查：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段未见明显异常。8.胸部CT检查：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症改变。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与急性硫化氢中毒导致中枢神经系统损伤有关诊断依据：患者入院时意识昏迷，GCS评分6分，脑电图示弥漫性慢波增多，头颅CT提示脑沟、脑回略增宽，符合中枢神经系统损伤表现。（二）气体交换受损：与硫化氢中毒引起的肺损伤及呼吸中枢抑制有关诊断依据：患者口唇发绀，SpO₂88%（面罩吸氧8L/min下），血气分析示PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，胸部CT示双肺下叶散在斑片状模糊影，呼吸急促，26次/分。（三）有受伤的风险：与患者意识障碍、四肢肌张力增高及肌力下降有关诊断依据：患者意识昏迷，双侧上肢肌力3级，双侧下肢肌力2级，四肢肌张力增高，无法自主控制肢体活动，易发生坠床、碰撞等意外受伤。（四）营养失调：低于机体需要量与患者意识障碍无法进食、机体高代谢状态有关诊断依据：患者意识昏迷，不能自主进食，中毒后机体处于应激状态，能量消耗增加，可能导致营养摄入不足。（五）潜在并发症：脑水肿、颅内压增高、肺部感染、电解质紊乱、癫痫发作诊断依据：急性硫化氢中毒易导致中枢神经系统损伤，进而引发脑水肿、颅内压增高；患者意识障碍，咳嗽反射减弱，易发生肺部感染；禁食状态下可能出现电解质紊乱；脑电图示弥漫性慢波增多，有癫痫发作风险。（六）焦虑：与家属对患者病情担忧、对疾病预后不了解有关诊断依据：家属在患者入院后表现出明显的情绪紧张、焦虑，频繁向医护人员询问病情及预后情况。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分较入院时提高2-3分。2.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在95%以上，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂恢复至正常范围（35-45mmHg）。3.患者未发生坠床、碰撞等意外受伤事件。4.建立有效的营养支持途径，开始给予肠内营养，保证每日能量摄入达标。5.密切监测患者病情变化，及时发现并处理潜在并发症，如脑水肿、肺部感染等。6.家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合医护人员进行治疗和护理。（二）长期护理目标（入院4-14天）1.患者意识清醒，GCS评分达到15分，能够进行简单的语言交流和肢体活动。2.患者呼吸功能恢复正常，能够脱离氧疗，双肺啰音消失，胸部CT示肺部炎症吸收。3.患者肢体肌力逐渐恢复，双侧上肢肌力达到4级以上，双侧下肢肌力达到3级以上，肌张力恢复正常。4.患者营养状况良好，体重稳定，各项营养指标在正常范围内。5.患者未发生明显并发症，或并发症得到有效控制。6.患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法，能够积极参与康复过程。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理干预1.病情观察：密切监测患者意识状态，每1小时评估GCS评分1次，并详细记录。观察患者瞳孔大小、形状及对光反射，每30分钟1次，发现瞳孔异常及时报告医生。监测生命体征，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，观察有无发热、心率异常等情况。2.保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，防止舌后坠阻塞气道。及时清除口腔及鼻腔分泌物，必要时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免损伤呼吸道黏膜。每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。3.氧疗护理：入院后立即给予经鼻高流量氧疗（HFNC），氧浓度40%，流量50L/min，密切监测SpO₂变化，根据SpO₂调整氧浓度和流量，维持SpO₂在95%以上。每日更换氧疗装置，保持装置清洁卫生。4.药物护理：遵医嘱给予脱水降颅压药物，如20%甘露醇125ml静脉滴注，每8小时1次，滴注时间控制在20-30分钟内，观察患者有无头痛、恶心、呕吐等不良反应。给予营养神经药物，如甲钴胺注射液0.5mg静脉滴注，每日1次，维生素B6注射液0.1g静脉滴注，每日1次，促进中枢神经系统功能恢复。5.亚低温治疗护理：为减轻中枢神经系统损伤，遵医嘱给予亚低温治疗，将体温控制在32-34℃。采用冰帽头部降温，冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，注意观察局部皮肤情况，每30分钟更换冰袋位置，防止冻伤。监测体温变化，每15-30分钟测量肛温1次，根据体温调整降温措施。亚低温治疗期间，密切观察患者心率、血压变化，防止出现心律失常、低血压等并发症。治疗持续72小时后，逐渐复温，复温速度控制在每小时0.5-1℃，避免复温过快引起颅内压反跳。（二）气体交换受损的护理干预1.呼吸监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每30分钟1次。监测血气分析，入院后第1天每4小时复查1次，病情稳定后改为每日复查1次，根据血气分析结果调整氧疗方案。2.体位护理：定时为患者翻身，每2小时1次，翻身时采取轴线翻身法，避免加重病情。协助患者取半坐卧位或床头抬高30°-45°，有利于肺部扩张，改善呼吸功能。3.胸部物理治疗：每日给予胸部叩击和震颤，促进痰液排出。叩击时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，每个部位叩击3-5分钟，力度适中，避免损伤肋骨。震颤时双手交叉置于患者背部，配合患者呼吸进行震颤动作。鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，对于意识不清的患者，在吸痰前给予刺激咽喉部，诱发咳嗽反射。4.药物护理：遵医嘱给予抗生素治疗肺部感染，如注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时1次，用药前严格执行皮试，用药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。给予祛痰药物，如盐酸氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次，促进痰液稀释排出。（三）有受伤风险的护理干预1.安全防护：在患者床旁设置床栏，床栏高度调至最高位置，防止患者坠床。在床旁地面铺设防滑垫，避免患者躁动时坠床受伤。移除床旁危险物品，如暖水瓶、锐器等，防止碰撞受伤。2.约束护理：患者四肢肌张力增高，躁动明显时，遵医嘱给予适当约束。约束带采用宽绷带，约束于腕部和踝部，约束松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。每30分钟检查约束部位皮肤情况，每2小时放松约束带1次，每次放松10-15分钟，活动患者肢体。3.肢体位置护理：保持患者肢体处于功能位，双侧肩关节外展50°-60°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-40°，髋关节屈曲30°-40°，膝关节屈曲50°-60°，踝关节保持中立位，防止关节挛缩和肌肉萎缩。每日给予肢体被动活动，每个关节活动3-5次，每次活动幅度由小到大，逐渐增加。（四）营养失调的护理干预1.营养评估：入院后评估患者营养状况，测量身高175cm，体重68kg，计算体重指数（BMI）22.2kg/m²，属于正常范围。评估患者吞咽功能，因患者意识昏迷，吞咽反射减弱，暂无法经口进食。2.营养支持途径建立：入院后24小时内遵医嘱给予留置鼻胃管，留置过程中严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤食管黏膜。留置后检查鼻胃管位置，确认在胃内后方可给予营养支持。3.肠内营养护理：给予肠内营养制剂（如能全力），初始剂量为500ml/d，速度为20-30ml/h，逐渐增加剂量和速度，3-5天后达到目标剂量1500-2000ml/d，速度为50-60ml/h。给予肠内营养前先回抽胃内容物，观察有无胃潴留，若胃潴留量＞150ml，暂停肠内营养，通知医生处理。肠内营养制剂应现配现用，开启后24小时内用完，避免污染。每日更换鼻饲管固定胶布和喂食器，保持鼻饲管通畅，每次喂食前后用20-30ml温开水冲洗鼻饲管。4.营养监测：每周测量患者体重1次，监测血常规、血生化等营养指标，根据监测结果调整营养支持方案。观察患者有无腹胀、腹泻、便秘等胃肠道反应，及时给予对症处理。（五）潜在并发症的护理干预1.脑水肿、颅内压增高的护理：密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍加重等颅内压增高表现，监测瞳孔变化，发现异常及时报告医生。遵医嘱给予脱水降颅压药物，如20%甘露醇、呋塞米等，严格控制药物滴注速度和剂量。保持患者安静，避免情绪激动和剧烈躁动，减少颅内压波动。2.肺部感染的护理：加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，及时清除痰液，严格执行无菌操作，预防交叉感染。监测患者体温变化，每4小时测量体温1次，观察有无发热。监测血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等感染指标，根据指标变化调整抗生素治疗方案。3.电解质紊乱的护理：定期监测电解质，入院后第1天每6小时复查1次，病情稳定后改为每日复查1次。根据电解质结果给予相应补充，如低钾血症时给予氯化钾注射液静脉滴注，补钾过程中监测血钾浓度和心电图变化，避免补钾过快过多引起高钾血症。4.癫痫发作的护理：密切观察患者有无癫痫发作先兆，如烦躁不安、肢体抽搐等，监测脑电图变化。若患者发生癫痫发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤和窒息。遵医嘱给予地西泮注射液10mg静脉推注，控制癫痫发作，发作后记录发作时间、持续时间、发作表现等。（六）焦虑的护理干预1.沟通交流：主动与家属沟通，每日向家属详细介绍患者病情变化、治疗方案和护理措施，解答家属提出的疑问，给予家属心理支持。鼓励家属表达内心的担忧和焦虑，耐心倾听家属的诉求，给予理解和安慰。2.健康教育：向家属讲解急性硫化氢中毒的病因、发病机制、治疗过程及预后情况，让家属对疾病有更全面的了解，减轻因未知而产生的焦虑。指导家属如何配合医护人员进行护理，如协助患者翻身、肢体活动等，让家属感受到自己在患者治疗过程中的作用。3.环境营造：为家属提供舒适的陪护环境，保持病房安静、整洁、光线适宜。允许家属适当陪护患者，增加家属与患者的接触机会，缓解家属的焦虑情绪。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期实施亚低温治疗：在患者入院后及时给予亚低温治疗，有效减轻了中枢神经系统损伤，促进了患者意识的恢复。在亚低温治疗过程中，严格控制体温和复温速度，未发生冻伤、心律失常等并发症。2.精细化呼吸道管理：通过加强呼吸道护理，如体位护理、胸部物理治疗、有效吸痰等，配合氧疗和药物治疗，患者呼吸功能逐渐改善，肺部感染得到有效控制，未发生呼吸衰竭等严重并发症。3.个性化营养支持：根据患者的病情和营养状况，及时建立肠内营养支持途径，合理调整营养制剂的剂量和速度，保证了患者的营养摄入，促进了患者的康复。（二）护理不足1.约束护理不够完善