急性氰化物中毒硫代硫酸钠治疗个案护理

急性氰化物中毒硫代硫酸钠治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，42岁，已婚，系某化工厂技术员，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，否认烟酒不良嗜好。患者于2025年7月15日14:30在车间进行氰化物溶液配制时，因操作不当导致盛装氰化钠的容器破裂，氰化物溶液溅洒至面部及双手皮肤，同时吸入挥发的氰化物气体。约3分钟后患者出现头晕、恶心，伴视物模糊，随即出现意识模糊，同事发现后立即将其转移至通风处，脱去污染衣物，用大量清水冲洗面部及双手皮肤，并拨打120急救电话。120急救人员到达现场后，给予吸氧、建立静脉通路等紧急处理，于15:10将患者送至我院急诊科就诊。（二）中毒经过与临床表现患者入院时意识呈浅昏迷状态，呼之能应，但不能正确回答问题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，呼吸急促，频率32次/分，呼吸深大，可闻及轻微烂苹果味。心率135次/分，律齐，血压95/60mmHg。双手及面部皮肤可见散在红斑，无明显破损及渗液。四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征未引出。家属代诉患者近期无精神异常，无自杀倾向，此次为意外中毒。（三）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖13.8mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。3.血气分析：pH7.21，PaO₂65mmHg，PaCO₂28mmHg，BE-12mmol/L，HCO₃⁻10mmol/L，SaO₂88%。4.心肌酶谱：肌酸激酶280U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶240U/L，α-羟丁酸脱氢酶180U/L。5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。6.心电图：窦性心动过速，ST段未见明显异常，T波低平。7.头颅CT：未见明显出血及梗死灶，脑沟、脑回清晰。8.毒物检测：入院后采集患者静脉血及尿液标本送检，血氰化物浓度为0.8mg/L（正常参考值＜0.1mg/L），尿氰化物浓度为1.5mg/L（正常参考值＜0.3mg/L），明确诊断为急性氰化物中毒。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：与氰化物抑制细胞色素氧化酶，导致脑组织缺氧缺血有关患者入院时呈浅昏迷状态，呼之能应但不能正确回答问题，对光反射迟钝，符合急性意识障碍的表现。氰化物进入人体后，迅速与细胞色素氧化酶结合，使其失去活性，导致细胞呼吸链中断，组织细胞无法利用氧气，造成脑组织缺氧缺血，进而引起意识障碍。（二）气体交换受损：与氰化物中毒导致呼吸中枢抑制、肺组织缺氧有关患者口唇发绀，呼吸急促，频率32次/分，呼吸深大，血气分析示pH7.21，PaO₂65mmHg，PaCO₂28mmHg，SaO₂88%，提示存在气体交换受损。氰化物中毒可抑制呼吸中枢，导致呼吸节律和频率改变，同时组织缺氧可引起呼吸深大，进一步加重气体交换障碍。（三）有受伤的危险：与患者意识障碍、四肢肌张力增高有关患者处于浅昏迷状态，意识不清，四肢肌张力增高，可能出现躁动不安，容易发生坠床、碰撞等意外受伤情况，因此存在有受伤的危险。（四）焦虑：与患者及家属对病情严重程度不了解、担心预后有关患者家属在得知患者病情危急后，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情，担心患者能否治愈，预后如何。患者清醒后也可能因对中毒事件的恐惧而产生焦虑心理。（五）知识缺乏：与患者及家属对急性氰化物中毒的急救知识、预防措施及康复注意事项不了解有关患者作为化工厂技术员，虽接触氰化物，但对急性氰化物中毒的紧急处理方法掌握不够，如本次中毒后未能第一时间采取更有效的自救措施。家属对中毒的相关知识更是缺乏，不利于患者的后续康复和预防再次中毒。（六）电解质紊乱：低钾血症，与氰化物中毒导致代谢性酸中毒、钾离子转移有关患者生化检查示血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），存在低钾血症。氰化物中毒引起代谢性酸中毒，氢离子进入细胞内，钾离子移出细胞外，但肾脏排钾增加，导致血钾降低。低钾血症可能引起心律失常、肌无力等并发症，需及时纠正。三、护理计划与目标（一）意识障碍护理目标患者在入院后24小时内意识逐渐转清，能够正确回答问题，对光反射恢复正常。（二）气体交换受损护理目标患者呼吸频率恢复至12-20次/分，口唇发绀消失，血气分析指标恢复正常（pH7.35-7.45，PaO₂≥90mmHg，PaCO₂35-45mmHg，SaO₂≥95%）。（三）预防受伤护理目标患者在住院期间未发生坠床、碰撞、皮肤擦伤等意外受伤情况。（四）焦虑缓解护理目标患者及家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，对病情和预后有客观认识。（五）知识掌握护理目标患者及家属能够掌握急性氰化物中毒的急救知识、预防措施及康复注意事项，出院前能正确复述相关内容。（六）电解质紊乱纠正目标患者血钾水平在入院后12小时内恢复至3.5-5.5mmol/L，未出现低钾血症相关并发症。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持1.严密监测生命体征：将患者安置于急诊科抢救室，给予心电监护，持续监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度，每15-30分钟记录一次。若出现心率＞150次/分或＜60次/分、血压＜90/60mmHg、呼吸＞35次/分或＜10次/分、血氧饱和度＜90%等异常情况，立即报告医生进行处理。患者入院时心率135次/分，血压95/60mmHg，呼吸32次/分，血氧饱和度88%，遵医嘱给予面罩吸氧，氧流量8L/min，30分钟后复查血氧饱和度升至92%，呼吸频率降至28次/分。2.意识状态监测：每30分钟观察患者意识状态，通过呼唤、疼痛刺激等方式评估意识程度，记录患者对刺激的反应、瞳孔大小及对光反射情况。入院时患者浅昏迷，对光反射迟钝，2小时后呼之能睁眼，能简单回答姓名、年龄等问题，瞳孔对光反射转为灵敏。3.实验室指标监测：遵医嘱及时采集血标本进行血常规、生化、血气分析等检查，动态观察指标变化。入院后1小时复查血气分析：pH7.25，PaO₂75mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-10mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L，SaO₂93%；入院后6小时复查血钾3.4mmol/L，血糖10.2mmol/L；入院后12小时复查血钾3.6mmol/L，各项指标均逐渐好转。4.呼吸支持：保持呼吸道通畅，患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。及时清除口腔及鼻腔分泌物，必要时给予吸痰。若患者出现呼吸抑制，立即准备气管插管及呼吸机辅助呼吸。患者在治疗过程中未出现呼吸抑制，呼吸逐渐平稳。（二）硫代硫酸钠用药护理1.用药前准备：硫代硫酸钠是治疗急性氰化物中毒的特效解毒剂之一，其作用机制是与氰离子结合形成毒性较低的硫氰酸盐，然后经肾脏排出体外。用药前需严格核对药物名称、剂量、有效期，检查药液是否澄清透明，无浑浊、沉淀。患者体重65kg，遵医嘱给予硫代硫酸钠25g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。2.用药过程观察：静脉滴注硫代硫酸钠时，控制滴速，初始滴速为40滴/分，观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕、乏力、血压下降等。若出现上述反应，立即减慢滴速或暂停滴注，报告医生处理。患者在滴注过程中出现轻微恶心，无呕吐，减慢滴速至30滴/分后症状缓解。同时，观察患者意识状态、呼吸、循环等情况，评估解毒效果。3.用药后护理：用药结束后，观察患者病情变化，复查血氰化物浓度。患者用药后4小时复查血氰化物浓度降至0.3mg/L，意识状态进一步好转，能正常回答问题。告知患者及家属用药后的注意事项，如休息、饮食等，如有不适及时告知医护人员。（三）皮肤护理1.污染皮肤处理：患者双手及面部皮肤有氰化物溶液污染，入院后立即协助医生用大量清水持续冲洗污染部位，冲洗时间不少于20分钟。冲洗过程中注意观察皮肤有无破损、红肿、疼痛等情况，避免用力擦拭，防止皮肤损伤。冲洗完毕后，用无菌纱布擦干皮肤，涂抹炉甘石洗剂缓解皮肤红斑症状。2.皮肤观察与护理：每日观察皮肤红斑消退情况，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和抓挠。穿着宽松、柔软的棉质衣物，减少对皮肤的刺激。患者皮肤红斑在入院后3天逐渐消退，未出现皮肤感染等并发症。（四）电解质紊乱纠正护理1.补钾治疗：患者血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，补钾速度控制在20mmol/h以下，避免浓度过高或速度过快引起高钾血症。静脉补钾过程中，密切监测患者心率、心律变化，每4小时复查血钾一次。2.饮食指导：在患者意识转清后，给予高钾饮食，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等，增加钾的摄入。告知患者饮食的重要性，鼓励患者多进食富含钾的食物。患者入院后12小时血钾升至3.6mmol/L，停止静脉补钾，继续通过饮食补充钾离子。（五）安全护理1.防护措施：患者意识障碍期间，加床档防止坠床，床档两侧用软布包裹，避免碰撞受伤。约束带适当约束四肢，防止躁动时抓伤皮肤或拔除管道，但约束带不宜过紧，定时放松，观察肢体血液循环情况，每2小时放松一次，每次放松10-15分钟。2.环境安全：保持抢救室环境安静、整洁，光线适宜，避免强光和噪音刺激。移除室内尖锐物品、热水瓶等危险物品，防止患者受伤。医护人员在操作过程中动作轻柔，避免对患者造成不必要的刺激。患者在住院期间未发生任何意外受伤情况。（六）心理护理1.家属沟通：主动与患者家属沟通，向其详细介绍患者的病情、治疗方案、预期效果及可能出现的并发症，让家属对病情有全面的了解。耐心倾听家属的疑问和担忧，给予及时的解答和心理支持，缓解其焦虑情绪。告知家属医护人员会密切关注患者病情变化，尽力进行治疗和护理，增强家属的信心。2.患者心理护理：患者意识转清后，出现焦虑、恐惧情绪，担心自己的病情和未来的工作生活。医护人员主动与患者交流，用温和、鼓励的语言安慰患者，向其说明急性氰化物中毒只要治疗及时，预后一般较好，消除其恐惧心理。鼓励患者积极配合治疗和护理，争取早日康复。患者情绪逐渐稳定，能够积极配合治疗。（七）健康教育1.急救知识指导：向患者及家属讲解急性氰化物中毒的急救方法，如立即脱离中毒现场，转移至通风处，脱去污染衣物，用大量清水冲洗污染皮肤，口服中毒者立即催吐（但意识不清者禁用）并及时送往医院救治。告知患者及家属时间就是生命，早期急救至关重要。2.预防措施教育：针对患者的职业特点，强调在工作中要严格遵守操作规程，佩戴好个人防护用品，如防毒面具、防护手套、防护服等。定期对工作场所进行通风换气，检测氰化物浓度，确保工作环境安全。告知患者单位要定期组织职业健康培训和应急演练，提高员工的安全意识和应急处理能力。3.康复注意事项：告知患者出院后要注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。饮食要清淡、易消化，富含营养，避免辛辣、刺激性食物。遵医嘱按时复查血常规、生化等指标，如有头晕、恶心、乏力等不适症状，及时就医。鼓励患者逐渐恢复正常活动，但短期内避免从事重体力劳动和接触氰化物等有毒物质。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：在患者入院后，严格按照护理计划进行生命体征、意识状态及实验室指标的监测，能够及时发现病情变化，并报告医生进行处理，为患者的救治争取了时间。例如，患者入院时血氧饱和度较低，及时给予吸氧后症状得到改善；血钾偏低时，及时给予补钾治疗，避免了低钾血症相关并发症的发生。2.用药护理规范：在硫代硫酸钠用药过程中，严格遵守用药原则，做好用药前准备、用药中观察和用药后护理，确保了用药安全有效。对用药过程中出现的轻微恶心症状，能够及时采取减慢滴速的措施，缓解了患者的不适。3.多方面护理兼顾：护理过程中不仅关注患者的生理病情，还重视心理护理和健康教育，缓解了患者及家属的焦虑情绪，提高了他们对疾病的认识和自我护理能力，促进了患者的全面康复。（二）护理不足1.皮肤护理细节有待加强：在对患者污染皮肤进行冲洗时，虽然冲洗时间足够，但在冲洗后皮肤护理方面，未能及时给予皮肤保护剂，导致患者皮肤在短期内仍有轻微瘙痒感。2.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了急救知识、预防措施和康复注意事项，但内容不够深入，缺乏针对性的案例分析和实际操作指导，患者及家属对部分知识的理解和掌握程度有待提高。3.应急处理能力有待进一步提升：虽然在本次护理过程中未出现严重的应急情况，但通过反思发现，医护人员在面对急性氰化物中毒患者时，应急处理的流程和协作能力还可以进一步优化，以应对可能出现的更复杂的病情。（三）改进措施1.加强皮肤护理细节：在今后的皮肤护理中，对于氰化物污染皮肤，冲洗完毕后除了涂抹炉甘石洗剂外，可根据皮肤情况给予保湿、修复类的皮肤保护剂，缓解皮肤不适症状，促进皮肤恢复。同时，增加皮肤观察的次数，及时发现皮肤异常情况并处理。2.深化健康教育内容：在健康教育前，充分了解患者及家属的知识水平和需求，制定个性化的健康教育方案。采用案例分析、现场演示等方式，加深患者及家属对知识的理解和掌握。例如，在讲解急救知识时，可以结合本次患者的中毒案例进行分析，让患者及家属更直观地了解急救的重要性和具体方法；在讲解防护