急性伤口（腹腔术后）引流管通畅性个案护理

急性伤口（腹腔术后）引流管通畅性个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，务工人员，于2025年3月10日14：30因“腹部外伤后疼痛伴腹胀6小时”急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），饮酒史15年（每日啤酒500ml）。（二）入院病情描述患者6小时前在工地作业时，从3米高处坠落，腹部撞击钢管，当即出现腹部持续性剧痛，伴腹胀、恶心，无呕吐、呕血，无肛门排气排便。家属送至我院急诊，急诊查腹部CT示：腹腔积液，小肠壁增厚，考虑肠破裂可能；血常规示：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%，血红蛋白105g/L，血小板230×10⁹/L；血生化示：白蛋白32.1g/L，谷丙转氨酶45U/L，血淀粉酶50U/L；腹穿抽出淡血性液体（约5ml），镜检见少量白细胞及肠内容物残渣。急诊以“腹部闭合性损伤、小肠破裂、弥漫性腹膜炎”收入普外科。入院后立即完善术前准备，于当日18：00在全麻下行“剖腹探查术+小肠破裂修补术”。术中见腹腔内积血及肠液约800ml，距屈氏韧带约60cm处小肠见一长约2.5cm纵行破裂口，边缘水肿明显，遂行破裂口修补术，术后于腹腔盆腔最低位（脐与耻骨联合连线中点右侧2cm）置入14F硅胶引流管1根，置入深度15cm，固定于腹壁皮肤，外接一次性无菌引流袋，术中引流管引流出淡血性液体约50ml。术后患者安返病房，带回气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，FiO₂40%），留置尿管、右颈内静脉导管各1根。（三）护理评估内容生命体征评估：术后返回病房时（3月10日20：00），体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助），血压115/70mmHg，血氧饱和度98%；术后6小时（3月11日2：00），体温37.8℃，脉搏95次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%，遵医嘱停用呼吸机，改鼻导管吸氧（氧流量3L/min）。伤口与引流管评估：腹部手术切口长约15cm，采用可吸收线分层缝合，切口敷料干燥，无渗血、渗液；腹腔引流管固定牢固，引流管通畅，引流液呈淡血性，术后24小时内引流量共320ml（其中术后6小时引流量100ml，12小时引流量80ml，18小时引流量70ml，24小时引流量70ml），引流液无异味，无絮状物及食物残渣；引流管周围皮肤完整，无红肿、渗液。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后返回病房时疼痛评分7分（主诉“腹部切口及引流管周围胀痛明显，不敢翻身”），术后6小时（遵医嘱静脉推注氟比洛芬酯50mg后30分钟）疼痛评分降至4分，术后12小时疼痛评分3分。全身状况评估：患者神志清楚，精神萎靡，卧床休息，自主翻身困难；皮肤黏膜弹性稍差，口唇略干燥；肠鸣音未闻及（术后12小时内），术后18小时肠鸣音恢复，约1次/分；尿管引流通畅，尿液呈淡黄色，术后24小时尿量共1800ml；右颈内静脉导管固定良好，无渗血、渗液，输液通畅。实验室指标评估：术后第1天（3月11日）晨复查血常规：白细胞10.8×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白98g/L，血小板210×10⁹/L；血生化：白蛋白30.5g/L，血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与腹部手术切口损伤、引流管刺激腹腔黏膜有关相关依据：患者术后NRS疼痛评分最高达7分，主诉腹部切口及引流管周围胀痛，不敢翻身；查体见患者表情痛苦，腹部肌肉略紧张，按压切口周围时患者疼痛反应明显。（二）有引流管通畅性受损的风险：与引流液凝固形成血块、引流管扭曲/受压/牵拉、患者活动不当有关相关依据：患者术后引流液为淡血性，存在凝血成分，易形成小血块堵塞管腔；引流管途经腹壁、床单，可能因患者翻身、体位改变导致扭曲或受压；患者术后初期自主活动能力差，翻身时可能牵拉引流管导致位置偏移，影响引流效果。（三）有感染的风险：与腹部手术创伤、腹腔污染（术前肠破裂）、引流管置入破坏皮肤屏障有关相关依据：患者术前存在小肠破裂，腹腔内有肠内容物污染，术后腹腔仍有潜在感染风险；手术切口为Ⅱ类切口，引流管为异物置入，可能成为细菌入侵途径；术后第1天体温最高38.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例高于正常范围。（四）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤消耗、术后禁食（初期）、白蛋白合成减少有关相关依据：患者术后第1天白蛋白30.5g/L（正常参考值35-50g/L），低于正常范围；血红蛋白98g/L（正常参考值男性120-160g/L），存在轻度贫血；手术创伤导致机体代谢率升高，术后初期禁食无法经口摄入营养，营养摄入不足。（五）焦虑：与对病情预后不确定、术后疼痛及引流管带来的不适、陌生住院环境有关相关依据：患者多次向护士询问“我的伤口能不能长好”“引流管要带多久”“会不会留后遗症”；夜间睡眠差，易醒，主动交流意愿低；家属反映患者术前性格开朗，术后变得沉默，对治疗配合度偶有下降（如拒绝翻身）。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标护理目标：术后72小时内患者NRS疼痛评分稳定降至3分以下，患者可自主完成床上翻身、坐起等动作，无明显疼痛不适。护理计划：①遵医嘱给予镇痛药物，术后6小时内每6小时评估疼痛，6小时后每8小时评估1次，记录用药后疼痛缓解情况；②采用非药物镇痛措施，如调整舒适体位（屈膝仰卧位，在腰背部、膝关节下垫软枕）、指导腹式呼吸放松训练（每次10分钟，每日3次）；③避免按压切口及引流管周围，操作时动作轻柔，减少疼痛刺激。（二）引流管通畅性护理计划与目标护理目标：术后全程引流管保持通畅，引流液颜色由淡血性逐渐转为淡黄色，引流量每日递减（术后24小时320ml，48小时200ml，72小时120ml），无引流管堵塞、扭曲、脱落情况。护理计划：①固定引流管：采用“Y”型固定法，在引流管出腹壁处用3M透明敷贴固定，再在距皮肤10cm处用胶布固定于腹壁，防止牵拉；②观察引流情况：术后24小时内每1-2小时观察1次引流液颜色、量、性质，记录于引流护理单；24小时后每4小时观察1次；③保持通畅措施：每4小时由近端向远端挤压引流管1次（手法：用拇指和食指捏住引流管近端，缓慢向远端推移，力度以管腔轻度变形为宜），若发现引流量突然减少或中断，及时排查原因；④指导患者活动：告知患者翻身、坐起时先调整引流管位置，避免牵拉，床上活动范围控制在躯干转动≤45°，下肢可轻微屈伸。（三）感染预防护理计划与目标护理目标：术后7天内患者体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常，手术切口无红肿、渗液，引流液无异味、无脓性分泌物，无腹腔感染征象。护理计划：①体温监测：术后3天内每4小时测体温1次，3天后每日测4次，体温＞38℃时及时告知医生；②切口护理：术后第1天换药1次，之后每3天换药1次（若敷料渗湿及时更换），换药时严格无菌操作（戴无菌手套、铺无菌洞巾、用碘伏由内向外消毒切口周围15cm皮肤）；③引流装置护理：引流袋每日更换1次（选择无菌引流袋，更换时夹闭引流管，避免空气进入，接头处用碘伏消毒2次，消毒范围5cm），引流袋位置始终低于腹腔引流口平面30cm以上，防止逆行感染；④抗生素使用：遵医嘱静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（每12小时1次），输注时观察有无过敏反应，确保药物按时足量输注。（四）营养支持护理计划与目标护理目标：术后7天内患者白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，血钾、血钠恢复正常，患者可耐受半流质饮食，体重无明显下降。护理计划：①营养评估：每日评估患者进食情况、皮肤弹性、尿量，每周复查血常规、血生化2次；②饮食指导：术后48小时（肠鸣音恢复后）开始经口进少量温开水，术后72小时过渡到流质饮食（米汤、藕粉），术后5天过渡到半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹、肉末粥），指导患者少量多餐（每日5-6餐），每餐量150-200ml；③静脉营养补充：术后前3天遵医嘱静脉输注白蛋白10g（每日1次）、复方氨基酸250ml（每日1次）、10%氯化钾15ml（加入补液中），输注白蛋白时速度控制在20-30滴/分，观察有无心慌、胸闷等不适。（五）心理护理计划与目标护理目标：术后5天内患者焦虑情绪缓解，主动与医护人员交流病情，配合翻身、换药等护理操作，夜间睡眠时长≥6小时，家属对护理工作满意度≥95%。护理计划：①沟通交流：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），用通俗语言讲解病情（如“小肠修补术后恢复较快，引流管一般1周左右可拔除”）、护理措施及注意事项；②情绪疏导：倾听患者诉求，对其疼痛、不适表示理解，举例类似康复案例（如“上个月有个和你一样的患者，术后10天就出院了”），增强其信心；③家属参与：指导家属给予患者情感支持（如陪伴、鼓励），告知家属患者病情变化，共同参与护理计划制定。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预实施术后返回病房时（3月10日20：00），患者NRS疼痛评分7分，立即遵医嘱静脉推注氟比洛芬酯50mg，推注后30分钟复评疼痛评分降至5分，患者主诉“胀痛有所缓解，但仍不敢动”。护士协助患者调整为屈膝仰卧位，在腰背部垫软枕（高度10cm），膝关节下垫小软枕，指导其进行腹式呼吸：“用鼻子慢慢吸气，让肚子鼓起来，再用嘴巴慢慢呼气，肚子缩回去，每次坚持5秒，咱们做10次”，患者配合完成后复评疼痛评分4分。3月11日8：00（术后14小时），患者疼痛评分3分，主诉“翻身时切口有点疼”，遵医嘱口服氨酚双氢可待因片1片（含对乙酰氨基酚500mg、双氢可待因10mg），同时协助患者翻身（翻身前先固定引流管，一手扶患者肩部，一手扶髋部，缓慢将患者翻至左侧卧位，在背部垫软枕支撑），翻身过程中患者未诉明显疼痛加剧，翻身后置引流管于患者身体外侧，避免受压。术后72小时（3月13日20：00），患者NRS疼痛评分稳定在2分，可自主翻身、坐起（床边坐起时护士在旁保护，避免牵拉引流管），无明显疼痛不适。（二）引流管通畅性护理干预实施3月11日2：00（术后8小时），巡视时发现引流管引流量较前减少（前1小时引流量10ml，此前平均每小时20ml），引流液颜色略深（暗红色），立即检查引流管：见引流管在床单下有轻微扭曲，患者因翻身时无意识牵拉，引流管出腹壁处胶布略有松动。护士先调整患者体位（平卧位），解开扭曲的引流管，用生理盐水棉球清洁引流管出腹壁处皮肤，重新用3M透明敷贴固定（敷贴覆盖引流管周围5cm皮肤），再在距皮肤10cm处用胶布“Y”型固定于腹壁。随后由近端向远端挤压引流管（从距腹壁5cm处开始，拇指和食指捏住管壁，缓慢向引流袋方向推移，重复3次），挤压后5分钟观察引流量恢复至18ml/h，颜色转为淡红色，患者未诉腹痛、腹胀。3月12日10：00（术后40小时），发现引流液中出现少量小血块（直径约0.5cm），引流量无明显减少（每小时15ml），立即告知主管医生，遵医嘱用0.9%生理盐水20ml以脉冲式冲管（冲管速度5ml/s，避免压力过大），冲管前夹闭引流管近端，消毒冲管接口（碘伏消毒3次，每次待干），冲管过程中观察患者有无腹痛（患者主诉“无明显不适”），冲管后引流量增至20ml/h，血块消失，引流液呈淡红色。术后全程严格记录引流情况：术后24小时引流量320ml（淡血性），48小时200ml（淡红色），72小时120ml（淡黄色），96小时80ml（淡黄色），无引流管堵塞、扭曲、脱落情况。（三）感染预防护理干预实施术后3天内每4小时监测体温：3月10日20：00体温38.2℃，23：0037.9℃，3月11日3：0037.6℃，8：0037.3℃，此后体温维持在36.8-37.2℃之间。3月11日晨换药时，观察手术切口无红肿、渗液，切口边缘皮肤温度正常，用碘伏由内向外消毒切口周围15cm皮肤（消毒3遍，每遍待干），覆盖无菌纱布（4cm×6cm），用胶布固定，换药过程严格无菌操作（戴无菌手套、铺无菌洞巾，换药后丢弃的敷料放入医疗废物袋）。3月12日更换引流袋时，先夹闭引流管（距引流袋接口5cm处夹闭），用碘伏消毒接口（消毒范围5cm，2遍），取下旧引流袋，连接新无菌引流袋（型号1000ml），打开夹子，确认引流通畅后，将引流袋固定于床旁挂钩（高度低于腹腔引流口30cm），整个过程耗时5分钟，无空气进入管腔。遵医嘱静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（每12小时1次），输注前核对药物过敏史（患者无头孢类过敏史），输注速度控制在40滴/分，输注过程中观察患者有无皮疹、心慌等不适（患者无异常反应）。3月14日（术后4天）复查血常规：白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，恢复正常；引流液呈淡黄色，无异味，切口无渗液。（四）营养支持护理干预实施术后48小时（3月12日18：00），患者肠鸣音恢复至2次/分，遵医嘱给予温开水50ml（分5次口服，每次10ml），观察患者无腹胀、腹痛，1小时后再给予温开水50ml。术后72小时（3月13日8：00），过渡到流质饮食（米汤100ml，每日5次），指导患者“小口慢咽，避免一次喝太多导致腹胀”，患者进食后无不适。术后5天（3月15日），过渡到半流质饮食（小米粥150ml、鸡蛋羹100g，每日5餐），同时增加蛋白质摄入（如肉末粥、鱼泥），每日总热量控制在1800kcal，蛋白质摄入量60g。术后前3天遵医嘱静脉输注白蛋白10g（每日1次），输注时速度控制在25滴/分，患者无心慌、胸闷不适；静脉输注复方氨基酸250ml（每日1次），加入10%氯化钾15ml（浓度＜0.3%），输注速度40滴/分。3月14日（术后4天）复查血生化：白蛋白33.5g/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L；3月16日（术后6天）复查：白蛋白35.2g/L，血红蛋白112g/L，均恢复正常范围，患者皮肤弹性改善，口唇无干燥，尿量每日维持在2000ml左右。（五）心理护理干预实施术后第1天（3月11日），患者沉默寡言，护士主动坐在床边：“张师傅，我看你今天没怎么说话，是不是伤口疼得厉害？还是有什么担心的？”患者回答：“我担心伤口长不好，以后不能干活了。”护士解释：“你的小肠破裂已经修补好了，只要好好休息，按时换药，伤口会慢慢长好的，一般术后1个月就能逐渐恢复轻度活动，3个月后基本能正常干活。”同时拿出类似患者的康复记录（隐去隐私信息）：“你看这个患者，和你情况差不多，术后10天就出院了，现在已经能正常上班了。”患者听后点头，表情有所放松。此后每日与患者沟通2次，告知病情变化（如“今天复查血常规，炎症指标已经正常了，说明恢复得不错”“引流液越来越少，颜色也变浅了，再过几天就能拔引流管了”）。指导家属多陪伴患者，家属每日上午、下午各探视1次，陪患者聊天、听轻音乐，患者主动交流意愿逐渐增强，术后第3天开始主动询问“今天能不能多喝一点粥”“什么时候能下床”。术后5天（3月15日），患者可配合完成翻身、换药、下床坐轮椅（护士协助，固定引流管），夜间睡眠时长达到7小时，家属对护理工作满意度为98%。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理中，通过针对性的疼痛护理、引流管通畅性维护、感染预防、营养支持及心理护理，患者术后恢复良好：①疼痛控制：术后72小时NRS疼痛评分稳定降至2分，可自主完成翻身、坐起，无明显疼痛；②引流管管理：全程引流管通畅，无堵塞、扭曲、脱落，引流液由淡血性逐渐转为淡黄色，引流量每日递减，术后7天（3月17日）遵医嘱拔除引流管（拔管前引流量＜50ml/24小时，引流液淡黄色，患者无腹痛、腹胀）；③感染预防：术后4天体温恢复正常，血常规炎症指标正常，手术切口甲级愈合，无腹腔感染；④营养改善：术后6天白蛋白、血红蛋白恢复正常，可耐受半流质饮食；⑤心理状态：术后5天焦虑情绪缓解，主动配合护理，睡眠质量改善。（二）护理过程中的不足引流管护理细节不足：术后初期（3月11日2：00）因未及时检查床单下引流管情况，导致引流管轻微扭曲，虽及时处理未影响预后，但反映出护理观察存在“盲区”，对引流管全程（包括床单位内隐藏部分）的检查不够细致。患者活动指导不充分：术后第2天（3月12日）患者尝试自行翻身时，因未掌握正确方法，牵拉引流管导致固定胶布松动，说明术前及术后对患者活动的指导（如翻身时的手部支撑点、身体转动幅度）不够具体，患者对“如何避免牵拉引流管”