急性上呼吸道感染合并高血压患者个案护理

急性上呼吸道感染合并高血压患者个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，58岁，农民，于202X年X月X日10:00因“发热伴咽痛、咳嗽3天，加重1天”入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，入院时意识清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。住院号：202XXXXX，医保类型：城乡居民医保。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现发热，最高体温39.1℃，伴咽喉疼痛，吞咽时加重，呈阵发性干咳，2天后出现少量白色黏痰，无咯血、胸痛，无呼吸困难、喘息，无恶心呕吐、腹痛腹泻。自行口服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详），每日3次，体温波动在37.8-38.9℃，咽痛及咳嗽症状无明显缓解。1天前上述症状加重，咳嗽频率增加至每小时3-5次，痰液黏稠不易咳出，咽痛导致进食量减少（每日约300g主食），夜间因咳嗽影响睡眠（每日睡眠约4小时），遂来我院门诊就诊。门诊查血常规示白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.0%，C反应蛋白18mg/L，以“急性上呼吸道感染”收入我科。（三）既往史、个人史及家族史既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mg每日2次”，未定期监测血压，自述血压控制在“不头晕”水平（入院后追溯既往记录，血压波动于130-145/85-95mmHg）。否认2型糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，从事农业劳动，否认粉尘、化学毒物接触史。吸烟史20年，每日10支，5年前因“咳嗽”戒烟；偶饮白酒，每次约50ml，每月1-2次，入院前1周未饮酒。家族史：父亲已故，死于“脑出血”（65岁）；母亲健在，有高血压病史（72岁，口服降压药控制）；弟弟（55岁）有高血压病史，否认遗传病及传染病史。（四）身体评估生命体征：体温（T）38.9℃（腋温），脉搏（P）98次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）150/95mmHg，血氧饱和度（SpO₂）96%（自然空气下）。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿；浅表淋巴结未触及肿大。头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜充血，双侧鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽喉部黏膜明显充血水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓性分泌物，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数6.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比75.0%（参考值40.0%-75.0%），淋巴细胞百分比22.0%（参考值20.0%-50.0%），单核细胞百分比2.5%（参考值3.0%-8.0%），嗜酸性粒细胞百分比0.3%（参考值0.4%-8.0%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白142g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。炎症指标（入院当日）：C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.15ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。影像学检查（入院当日）：胸部正位片示双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，肋膈角清晰；心电图示窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图（无ST-T段异常）。生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值41-73μmol/L，轻度升高），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。二、护理问题与诊断（一）体温过高与病毒感染引发的机体炎症反应有关。依据：患者入院时T38.9℃，P98次/分，C反应蛋白18mg/L（高于正常），伴精神萎靡、活动耐力下降。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽反射减弱有关。依据：患者阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，痰液黏稠不易咳出，双肺呼吸音粗，每日痰液排出量约10-15ml，夜间因咳嗽影响睡眠。（三）急性疼痛（咽喉痛）与咽喉黏膜充血水肿、扁桃体Ⅱ度肿大有关。依据：患者主诉咽喉疼痛，吞咽时加重，视觉模拟评分（VAS）5分，进食量减少，查体见咽喉部黏膜充血水肿、咽后壁淋巴滤泡增生。（四）焦虑与对疾病预后不确定、咽痛影响进食及担心住院费用有关。依据：患者反复询问“病能不能治好”“要住几天院”，SAS量表评分58分（轻度焦虑），家属反映患者入院前夜间辗转难眠，入院后对治疗操作存在抵触（如首次雾化时拒绝张口）。（五）知识缺乏与缺乏急性上呼吸道感染的护理、用药及高血压合并感染的自我管理知识有关。依据：患者自行口服“感冒灵颗粒”剂量不详，不知晓发热时物理降温方法，认为“感冒期间血压高没关系”，未规律监测血压。（六）潜在并发症：高血压急症、肺部感染高血压急症：依据患者有8年高血压病史，入院时BP150/95mmHg（未达控制目标），感染应激可能导致血压进一步升高，存在诱发头痛、头晕甚至脑出血的风险。肺部感染：依据患者咳嗽、痰液黏稠不易排出，若炎症向下蔓延，可能引发肺部感染，表现为高热持续、咳黄脓痰、呼吸急促等。三、护理计划与目标（一）体温过高护理目标短期（48小时内）：患者体温降至37.5℃以下，精神萎靡症状改善，活动耐力有所恢复。长期（72小时内）：体温维持在36.0-37.2℃正常范围，C反应蛋白降至10mg/L以下，炎症反应缓解。（二）清理呼吸道无效护理目标短期（24小时内）：患者掌握有效咳嗽方法，痰液黏稠度减轻，单次咳痰量增加至5ml以上。长期（72小时内）：咳嗽频率降至每小时1次以下，痰液转为白色稀痰，每日排出量≤5ml，双肺呼吸音恢复清晰，无啰音。（三）急性疼痛（咽喉痛）护理目标短期（12小时内）：患者咽痛VAS评分降至3分以下，能顺利进食流质饮食（如小米粥），单次进食量≥100ml。长期（24小时内）：咽痛VAS评分降至1-2分，可进食半流质饮食（如软面条），每日进食量恢复至500g以上，吞咽时无明显疼痛。（四）焦虑护理目标短期（24小时内）：患者能主动与医护人员沟通，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时长≥6小时。长期（住院期间）：患者了解疾病预后，对治疗有信心，无抵触护理操作行为，SAS评分≤45分。（五）知识缺乏护理目标短期（24小时内）：患者能说出急性上呼吸道感染的常见病因及发热时2种以上降温方法，知晓高血压患者感冒期间需继续服用降压药。长期（出院前）：患者能准确复述所用药物的用法、不良反应，掌握血压监测方法（每日2次）及低盐饮食要求，知晓出院后复诊指征。（六）潜在并发症护理目标高血压急症：住院期间患者血压维持在130-140/80-90mmHg，无头痛、头晕、视物模糊等症状，未发生高血压急症。肺部感染：住院期间患者无高热反复（体温≤37.2℃），无黄脓痰、呼吸急促（R≤20次/分），复查胸片无肺部感染征象，血常规白细胞及中性粒细胞百分比正常。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温动态监测：入院后每4小时测量腋温、脉搏、呼吸1次，记录于体温单，绘制体温曲线；当体温＞38.5℃时，每2小时复测1次。入院当日10:00T38.9℃，11:30（温水擦浴后）T38.2℃，12:00（口服布洛芬后）T38.5℃，14:00T37.4℃，16:00T37.2℃，20:00T36.8℃；次日6:00T36.7℃，之后每日测量4次，均维持在36.5-37.0℃。物理降温干预：入院当日10:30给予温水擦浴，水温控制在32-34℃，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每个部位擦拭3-5分钟，避开胸前、腹部、足底（防止寒战）。擦浴过程中观察患者面色（无苍白）、意识（清楚），未出现不适。同时保持病室通风（每日2次，每次30分钟），温度22-24℃，湿度50-60%，避免环境过热影响散热。药物降温护理：12:00患者体温仍38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml（0.1g/10ml）口服，告知患者服药后可能出汗，指导其及时更换潮湿衣物（备纯棉病号服2套），避免受凉。服药后2小时复测体温37.4℃，药物起效，患者仅轻微出汗，无虚脱症状。补液与休息指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以温开水、淡盐水（0.9%氯化钠溶液）、冬瓜汤为主，分多次饮用（每次100-150ml），促进毒素排出。指导患者卧床休息，减少活动（如避免下床走动），每日保证8小时睡眠，夜间关闭病室大灯，开地灯，减少噪音干扰。患者入院当日饮水约1200ml，次日增至1800ml，精神状态明显改善。炎症指标复查：入院第3天复查血常规及C反应蛋白，结果示白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.0%，C反应蛋白8mg/L，较入院时明显下降，提示炎症控制有效。（二）清理呼吸道无效的护理干预有效咳嗽训练：入院当日11:00向患者示范有效咳嗽方法：取半坐卧位（床头抬高45°），双肩放松，先深呼吸3次（每次吸气3秒、屏气2秒、呼气4秒），第3次深呼吸后屏气5秒，用力收缩腹部并张口咳嗽2-3次，将痰液咳出。每日指导训练3次（餐前1小时、餐后2小时、睡前），每次10分钟，纠正患者“浅咳”习惯（初期患者仅胸部用力，无腹部收缩）。12小时后患者能正确完成动作，单次咳痰量增至5ml。雾化吸入护理：遵医嘱给予“生理盐水5ml+盐酸氨溴索注射液30mg”雾化吸入，每日3次（10:00、15:00、20:00），每次15分钟。使用压缩雾化器，雾量调至中速（避免雾量过大刺激气道），患者取半坐卧位，指导其张口缓慢呼吸（吸气2秒、屏气1秒、呼气3秒），使雾滴充分到达下呼吸道。雾化后协助患者拍背排痰（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍背部，力度以患者能耐受为宜），每次拍背5分钟。首次雾化后患者咳出白色黏痰约5ml，次日雾化后痰液变稀，咳嗽频率降至每小时2次。呼吸道湿化管理：除雾化外，病室放置加湿器（每日换水、每周消毒），维持湿度50-60%，避免气道黏膜干燥。鼓励患者少量多次饮水，既补充水分又湿化气道，患者入院第2天痰液黏稠度明显减轻，无需用力即可咳出。病情观察记录：每日观察咳嗽频率、痰液颜色/性质/量，记录于护理记录单。入院第1天：咳嗽每小时3-5次，白色黏痰10-15ml；第2天：咳嗽每小时2次，白色稀痰8-10ml；第3天：咳嗽每小时1次，白色稀痰5ml；第4天：偶有咳嗽，无痰液排出，双肺呼吸音清晰。（三）急性疼痛（咽喉痛）的护理干预疼痛动态评估：采用VAS评分法，每日晨起、餐后、睡前各评估1次咽痛程度（0分为无痛，10分为剧痛）。入院时VAS5分，当日12:00VAS4分，20:00VAS3分；次日晨起VAS2分，餐后VAS1分；第3天晨起VAS0分，无咽痛主诉。饮食护理指导：指导患者进食温凉（30-35℃）、清淡、易消化的流质/半流质饮食，如小米粥、蔬菜汤、藕粉、梨汁（非酸性），避免辛辣（辣椒、生姜）、过热（＞40℃）、过硬（馒头干）食物。进食时小口慢咽，减少咽喉摩擦，每日分5-6次进食（避免单次进食过多刺激咽喉）。入院当日患者进食小米粥200ml，次日进食软面条300g+蔬菜汤200ml，第3天可正常进食米饭（软饭）。口腔与咽喉护理：每日晨起、睡前协助患者用生理盐水漱口（每次含漱30秒后吐出），保持口腔清洁，减少细菌滋生。遵医嘱给予西瓜霜含片含服（每次1片，每日6次），指导患者将含片置于咽喉疼痛部位，缓慢含化，含服后30分钟内不饮水（保证药效）。患者含服后1小时咽痛可缓解，VAS评分下降1-2分。休息与咽喉保护：告知患者减少说话，避免大声喊叫，每日说话时间≤1小时，让咽喉黏膜充分休息。病室保持安静，减少人员探视，为患者提供“禁止打扰”标识，患者配合良好，咽痛恢复速度加快。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当日14:00与患者单独沟通30分钟，倾听其顾虑：担心“感冒治不好会引发肺炎”“住院花钱多”“家里农活没人干”。针对顾虑逐一解释：急性上呼吸道感染多为病毒感染，病程1-2周，规范治疗后预后好；告知医保报销比例（约70%），估算住院费用（约3000元），减轻经济担忧；联系患者儿子（告知可请邻居临时帮忙农活），解决家庭顾虑。治疗与护理告知：向患者及家属详细介绍治疗方案（如雾化目的是稀释痰液、布洛芬是降温止痛）、每日护理流程（体温监测、拍背时间），告知操作感受（如雾化时可能有轻微呛咳，属正常现象）。每日16:00告知患者当日病情变化（如“今天体温正常了，痰也少了”），让患者直观感受治疗效果。家庭支持与放松指导：鼓励患者家属每日陪伴（患者儿子每日下午探视1小时），家属为患者准备喜爱的清淡饮食（如南瓜粥），患者情绪明显改善。指导患者进行深呼吸放松训练：每日3次（晨起、午后、睡前），每次5分钟，取舒适卧位，闭眼，缓慢吸气3秒（腹部隆起），缓慢呼气5秒，重复进行。患者入院当日夜间睡眠5小时，次日增至7小时，无辗转难眠。焦虑再评估：入院第3天再次用SAS量表评估，评分45分，患者主动说“现在不担心了，感觉快好了”，雾化时能主动张口配合，无抵触行为。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+宣传手册”方式，告知患者急性上呼吸道感染多由受凉、病毒感染引起，症状包括发热、咽痛、咳嗽，需对症治疗（降温、止咳），一般1-2周痊愈。针对其自行用药不规范，强调“不可随意增减药量，感冒灵颗粒需按说明书服用（每次1袋，每日3次）”。发热与用药知识指导：讲解物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头）和药物降温（体温＞38.5℃用布洛芬）的适用情况，告知“冰袋需用毛巾包裹，避免冻伤皮肤”。详细介绍所用药物：硝苯地平缓释片（20mgbid，整片吞服，不可掰开，可能出现面部潮红）、布洛芬（体温＞38.5℃服用，避免空腹）、氨溴索（雾化用，稀释痰液），制作简易用药卡片（标注药名、剂量、时间），患者可随时查看。高血压与饮食指导：告知患者“感冒时身体应激，血压易升高，需继续服降压药，不可停用”，指导其每日晨起、睡前测量血压（用电子血压计，测量前休息5分钟），记录血压值。讲解低盐饮食：每日食盐≤5g（约啤酒瓶盖1平盖），避免咸菜、腌肉，推荐食物（芹菜、冬瓜、瘦肉），为患者制定1日饮食计划（早餐：小米粥+鸡蛋；午餐：软米饭+清蒸鱼+炒青菜；晚餐：蔬菜汤+馒头）。出院指导与知识巩固：出院前1天通过提问巩固知识：“发热时超过多少度用布洛芬？”“降压药怎么吃？”患者均能正确回答。发放出院指导手册，包含复诊指征（发热反复、咽痛加重、血压＞160/100mmHg）、联系方式，告知出院后1周复诊。（六）潜在并发症的护理干预高血压急症的预防与护理：①血压监测：每日晨起、10:00、16:00、睡前测量血压，使用同一电子血压计（定期校准），患者取坐位，袖带绑于肘横纹上2cm，松紧以能插入1指为宜。入院当日BP150/95mmHg，遵医嘱继续服硝苯地平缓释片20mgbid，12:00BP140/90mmHg，16:00BP135/85mmHg，之后维持在130-140/80-90mmHg。②症状观察：每日询问患者有无头痛、头晕、视物模糊，患者住院期间无上述症状。③用药监督：每日8:00、20:00协助患者服药，确保按时服用，无漏服，患者未出现面部潮红等不良反应。肺部感染的预防与护理：①病情观察：每日监测体温、痰液颜色/性质/量，听诊肺部呼吸音，若出现高热（＞38.5℃）、黄脓痰、呼吸急促（＞22次/分），及时告知医生。住院期间患者体温正常，痰液为白色，无黄脓痰，呼吸18-20次/分，肺部无啰音。②呼吸道护理：持续加强有效咳嗽、雾化、拍背，保持呼吸道通畅，减少痰液潴留。③环境与营养：病室每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏1次，限制探视（每次1人，时间≤1小时）；鼓励患者进食鸡蛋、牛奶（每日鸡蛋1个、牛奶200ml），增强抵抗力，患者住院期间体重无下降。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院5天，出院时体温36.7℃，咽痛VAS评分0分，无咳嗽咳痰，双肺呼吸音清晰；血压135/85mmHg，无高血压急症症状；复查血常规（白细胞5.5×10⁹/L，中性粒细胞65.0%）、C反应蛋白（5mg/L）均正常；SAS评分40分，无焦虑情绪。患者能准确复述用药方法（硝苯地平20mgbid、无发热不用布洛芬），掌握血压监测及低盐饮食要求，对护理工作满意度98%（通过满意度调查表）。（二）护理亮点个性化护理方案：针对患者合并高血压的特点，在呼吸道感染护理基础上，增加血压监测频次、降压药监督、低盐饮食指导，避免单一护理导致的并发症风险，血压控制效果良好。多维度症状管理：对发热、咽痛、咳嗽采取“监测-干预-评估”闭环管理，如体温结合物理+药物降温，咽痛结合饮食+药物缓解，症状缓解迅速