门诊抗菌药物处方点评及合理用药情况分析

目录11602摘要 I11461Abstract II25347第1章前言 127045第2章实验材料与方法 3136582.1一般资料 3123802.2方法 328198第3章结果 432753.1抗菌药物使用率 4152293.2DDDs前10位抗菌药物统计 460053.3不合理抗菌药物处方类型及占比统计 5295903.4抗菌药物处方不合理率趋势分析 5221483.5不合理处方分析 6126703.5.1用法用量不适宜 661943.5.2无适应证用药 6134023.5.3适应证不适宜 724403.5.4开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 7321923.5.5联用不适宜 713248第4章讨论 820473第5章结论 107698参考文献 1129477致谢 错误!未定义书签。PAGEPAGEI门诊抗菌药物处方点评及合理用药情况分析摘要目的：提高门诊抗菌药物处方质量，促进临床合理用药。方法：回顾性分析我院2018年10月至2019年6月的所有门诊抗菌药物处方，统计分析DDDs排名前10位的药品、不合理处方类型及占比。结果：我院门诊抗菌药物平均使用率为0.70％，不合理处方率为50.23％，且抗菌药物处方不合理率总体呈下降趋势，主要存在问题为用法用量不适宜和无适应证用药；B/A显示抗菌药物的用药金额与用药人次的同步性较好。结论：通过每月门诊抗菌药物处方的专项点评工作，我院的门诊抗菌药物处方质量和合理使用的各项指标得到很大改善，但仍存在使用不合理的现象。【关键词】处方；抗菌药物；合理用药PAGEPAGEIICommentontheprescriptionandanalysisofrationaluseofantibacterialsinoutpatientdepartmentofourhospitalAbstractObjective:Toimprovethequalityofantibioticsprescriptionandpromotetherationaluseofantibioticsinclinic.Methods:AlloutpatientprescriptionsofantibacterialdrugsfromOctober2018toJune2019inourhospitalanalyzedretrospetively,andthetop10drugsinDDDs,unreasonableprescriptiontypesandtheirproportionwerecountedandanalyzed.Results:Theaverageusagerateofantibacterialdrugsinouroutpatientdepartmentwas0.70%,andtheunreasonableprescriptionratewas50.23%.Theunreasonablerateofantibacterialdrugsinourhospitalwasonthedecline.Themainproblemswereinappropriatedosageandusageanddrugswithoutindications.B/Ashowedthattheamountofantibacterialdrugswasingoodsynchronizationwiththenumberofdrugusers.Conclusion:Throughthespecialreviewofoutpatientantibacterialprescriptioneverymonth,thequalityofoutpatientantibacterialprescriptionandtheindicatorsofrationaluseinourhospitalhavebeengreatlyimproved,butunreasonableusestillexist.【Keywords】Prescription;Antibiotics;Rationaluseofdrugs第第19页前言抗菌药物（Antimicrobialagents）是指能够抑制或者杀死目的菌的药物，如抗生素、咪唑类、喹诺酮类等药物。而抗菌药物主要是经真菌细菌等培养后形成的产物，既可以通过化学合成法，也可以通过半合成法来制备相似药物。他们的问世，不仅挽留了患者的生命，也提高了其生活质量，在临床应用广泛，使很多因细菌感染治病的患者早日康复，有效降低了感染性疾病患者的死亡率[1]。但同时临床也面临着其滥用的问题，并日益严重，也出现诸多不良后果。最先产生的是药物不良反应，常见的如过敏反应，消化道反应等，其次滥用药物不仅会导致体内菌群失调，造成二次感染，还易使病原体对药物敏感性降低，细菌耐药的问题越来越严重，更甚会出现超级耐药菌，增加患者经济负担，也给临床用药造成麻烦[2]。因此在临床中，对药物剂量的应用要提高重视和管理，药物剂量的不合理主要表现在剂量应用较大，超剂量使用。例如在临床中有些疾病不需要抗菌药物治疗，而在治疗中给予了抗菌药物或者应用的剂量过大，导致了不良反应的发生。用药时间的不合理在临床中的主要表现在用药的时间比较长，在一般情况下，急诊抗菌药物应用应该控制在3天内，门诊一般控制在7天内，可是常常会出现超过了7天的状况；在一些半衰期较长的抗菌药物用药的时间次数过多，例如头孢缓释片，应每天控制在2次或者2次以下，但是在一般的处方中则为每天3次；部分半衰期比较短的抗菌药物如果给药次数不足，则会引起难以达到正常的血药浓度。在临床中药物拮抗一般指的是联合用药时由于相互影响造成不能充分发挥药物的药效，例如青霉素联合红霉素使用会使药物疗效降低。根据相关分析以及以往的经验总结，能够发现造成不合理应用抗菌药物的主要发生因素是医师原因、患者原因、医院的管理原因、以及药师原因等因素。在医师方面主要是相关知识欠缺，针对感染性疾病盲目应用抗菌药物治疗，并且没有根据严格实验室的报告，例如血常规、标本培养结果、药敏报告等不合理事项，而实施主管用药措施，造成用药的不合理。医院管理因素主是由于医院针对医生使用抗菌药物缺乏严密的管理制度，例如严格落实处方以及遵医嘱点评制度，并且要将点评结果和医生的绩效相结合。由于不合理的应用抗菌药物，对患者的生命健康造成的不利的影响，还会导致医药材料的浪费、细菌耐药等情况发生。在临床中，不合理应用抗菌药中患者因素也存在，主要表现为不严格按照医嘱用药的状况，例如患者自行停药、自行更改药量、自行更改用药时间等情况，极易导致不良事件的发生。在临床中药师原因主要表现为对抗菌药物处方的审查力度不当，没有详细对患者讲解抗菌药物应用的注意事项。例如用量用法、服药的时间、可能诱发的不良反应以及与其它药物的相互作用等。目前，引起临床抗菌药物不合理应用的因素比较多，临床表现的类别也多样化，并且会造成各种不良事件的发生，对患者的治疗带了不利的因素，严重者甚至危害患者的生命健康，所以，必须要分析不利因素，强化对抗菌药物实施有效的应用管理方案。首先医院要保证设立完善的抗菌药物管理制度，对临床药师、医师以及护理人员之间的合作和配合能力的重视，互相监督，建立相互合作、相互干预约束以及相互依存的有利关系。定时针对抗菌药物的应用情况进行培训和检查，并针对不合理的情况建立惩罚制度。在临床中有着较多的不合理使用的状况，较多见的是药物剂量的不合理、药物拮抗以及用药时间不合理等，在因素分析方面主要是由于医院管理、患者以及医师等相关因素较多，所以在应用抗菌药物时，医院要保证药师和医师严格根据抗菌药物的相关规定制度应用，强化对患者的教育，叮嘱患者合理用药和遵医嘱用药的必要性，防止滥用抗菌药物的事件发生，确保患者的安全以及治疗效果。处方点评制度是医疗机构通过制定各项规章制度、确立及完善评价标准和模式、成立各项工作小组、设立奖惩机制等一系列工作，对门诊抗菌药物的处方和住院病人医嘱的合理性和规范性进行点评。医务人员明确职责划分，各司其职，规范临床抗菌药物用药的合理性，减少抗菌药物的不合理使用。其中专项小组的建立将处方点评工作细分到个人，每位医护人员参照评价标准，运用专业能力对抗菌药物应用的合理性进行评价，而且形成临床药师、主诊医师、医院领导和外院专家的评价模式，避免点评结果的主观性。采取奖惩制度调动医护人员的积极性，提高其业务能力。综上所述，处方点评制度对于临床抗菌药物合理应用具有显著效果，有效减少不合理用药现象，规范抗菌药物临床合理应用，同时提高医院工作质量，减轻病患经济负担[3-6]。

实验材料与方法一般资料采取回顾性调查方法，抽取我院2018年10月至2019年6月的所有门诊抗菌药物处方。方法根据《处方管理办法》、《国家抗微生物治疗指南（2017年版）》及药品说明书等标准，仔细分析217张抗菌药物处方，并对不合理处方类型进行统计。对医院2018年10月至2019年6月DDDs排名前10位的抗菌药物相关信息（药名、药量、药钱、限定日剂量、DDDs、序号比值）分析处理。其中，用药频度（DDDs）=某药的总用量（g）/该药的DDD，DDDs值大，表明该药被应用越多，使用频度高，病人倾向于选择该药；B/A=药品销售金额排序（B）/DDDs排序（A），式中：B/A表示用药人数和药品钱数之间的关系，当比值靠近1时表明两者同步性好，这个药更符合患者的经济实力，易于接受；B/A值大，表示药品便宜符合患者消费水平[7]。

结果抗菌药物使用率我院2018年10月至2019年6月门诊处方总量为31187张，抗菌药物占217张，其使用率为0.7％。DDDs前10位抗菌药物统计我院患者多口服，与“不肌注，能肌注不静脉”的用药原则一致[8]。乳酸左氧氟沙星片和注射用青霉素钠同步性好，药价和患者的接受程度相一致；注射盐酸莫西沙星片、注射用头孢曲松钠和乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液会出现药品价格高、超出患者支付能力问题；而其余4种不仅药价低，还能符合患者经济支付水平。见表1。表1DDDs前10位抗菌药物统计药品名称用药总量（g）用药金额（元）金额排序（B）DDD（g）DDDsDDDs排序（A）B/A乳酸左氧氟沙星片255.601434.8010.5511.2011.00阿莫西林胶囊280.00515.2041280.0022.00罗红霉素胶囊41.4054.2880.3138.0032.67阿奇霉素片31.5046.9090.3105.0042.25甲硝唑片104.0020.8010252.0052.00注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠201.00613.203450.2560.50注射用青霉素钠114.7280.5073.631.8771.00注射用头孢曲松钠52.00208.006226.0080.75乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液10.001012.0020.520.0090.22盐酸莫西沙星片7.20418.9850.418.00100.50不合理抗菌药物处方类型及占比统计随机选取抗菌药物处方217张，点评发现，其中不符合规定的有109张，占50.23％，频率为130次。我院不合理处方主要表现为用法用量不适宜和无适应证用药。见表2。表2不合理抗菌药物处方类型及占比统计不合理处方分类不合理具体情况不合理使用次数占比（%）不规范处方处方的前记、正文、后记内容缺项21.54开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全129.23无特殊情况，门诊处方超过7d用量21.54医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方21.54不适宜处方适应证不适宜1310.00遴选药品不适宜21.54无正当理由不首选国家基本药物10.77用法用量不适宜5542.31联合用药不适宜53.85重复给药53.85超常处方无适应证用药3023.08无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物10.77抗菌药物处方不合理率趋势分析经过全院医护人员的努力，不断发现问题，自我完善，我院抗菌药物处方质量有了质的飞跃，门诊抗菌药物处方不合理率总体呈下降趋势（见图1），其中2019年3~6月有反弹的迹象，是因为有部分处方使用的是同一个模板处方，所以重复出现相同的不合理处方。图1我院2018年10月至2019年6月门诊抗菌药物处方不合理率趋势图不合理处方分析用法用量不适宜乳酸左氧氟沙星片0.2g，2次/d，氟喹诺酮类为浓度依赖性抗菌药物，其抑菌活性随药物的浓度升高而增强，有较显著的抗生素后效应，因此给药1次/d即可[9]。甲硝唑片在治疗滴虫性阴道炎时0.6g，1次/d，2018年欧洲国际性病控制联盟（IUSTI）/世界卫生组织（WHO）发布的新版阴道分泌物（阴道炎症）管理指南中推荐甲硝唑400~500mg/d，口服5~7d；甲硝唑或替硝唑2g/d，口服[10]。无适应证用药临床诊断为：“上呼吸道感染”“感冒”等使用抗菌药物，均缺乏细菌学证据。上呼吸道感染大多由鼻病毒、冠状病毒等所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。抗菌药物的使用仅限于出现细菌感染的症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等。如果存在细菌感染，可以选用针对感染部位可能感染的细菌选用青霉素、阿莫西林、第一代或第二代口服头孢菌素。我院门诊患者使用抗菌药物多为经验性用药，盲目选用喹诺酮类药物不符合原则[11]。临床诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“不孕症”“食管癌”等使用头孢类或氟喹诺酮类药物，均无使用抗菌药物的指征[12]。适应证不适宜临床诊断为“头和颈开放性损伤”开具左氧氟沙星，创伤后容易发生感染，患者本身具备使用抗菌药物防治创伤后的感染指征，但是未根据受伤部位可能存在的污染菌选择有循证医学证据、安全性高、针对性强的窄谱抗菌药物。皮肤软组织损伤一般选用第一代头孢菌素，如头孢唑林静脉给药1剂，如需续用，一般不超过3d，对β-内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物[13]。临床诊断为“急性胆囊炎”单开具了甲硝唑，其致病菌主要为革兰阴性细菌，因此，应该优先选用针对革兰阴性细菌的抗菌药物联用[14]。开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全临床诊断为“咳嗽”开具罗红霉素或阿奇霉素，此处方未注明咳嗽的原因，可能是无适应证用药。联用不适宜临床诊断为“急性阑尾炎”开具头孢哌酮/舒巴坦联合甲硝唑，头孢哌酮/舒巴坦具有广谱抗菌活性，可覆盖引起急性阑尾炎的拟杆菌科细菌，因此单用头孢哌酮/舒巴坦即可。临床诊断为“肺炎”开具头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星，患者只用一种药物即可，无联用抗菌药物的指征[15]。

讨论抗菌药物的问世，不仅挽留了患者的生命，也提高了其生活质量，在临床应用广泛，使很多因细菌感染治病的患者早日康复，有效降低了感染性疾病患者的死亡率。但同时临床也面临着其滥用的问题，并日益严重，在临床实践中成为困扰医务工作者一个难题，不合理的应用抗菌药物，不仅对患者的生命健康造成了不利的影响，还会导致医药材料的浪费、细菌耐药等情况发生。在临床中，不合理应用抗菌药中患者因素也存在，主要表现为不严格按照医嘱用药的状况，例如患者自行停药、自行更改药量、自行更改用药时间等情况，极易导致不良事件的发生。在临床中药师原因主要表现为对抗菌药物处方的审查力度不当，没有详细对患者讲解抗菌药物应用的注意事项。引起临床抗菌药物不合理应用的因素比较多，临床表现的类别也多样化，并且会造成各种不良事件的发生，对患者的治疗带了不利的因素，严重者甚至危害患者的生命健康，抗菌药物的合理应用也逐渐引起广泛的重视，所以，必须要分析不利因素，强化对抗菌药物实施有效的应用管理方案[16-18]。综上所述，掌握抗菌药物的使用情况有助于促进医院的合理用药。对了解抗菌药物种类配置、使用合理性以及针对性管理具有十分重要的意义。从上述结果可以看出，我院的抗菌药物处方专项点评工作进展良好，通过医务科、质管科、药剂科等多部门联合干预后，门诊抗菌药物处方质量得到了很大的提高，但个别医生还存在抗菌药物使用不合理的情况，可能与医师学习积极性不高、用药循证医学证据不足以及医院信息化水平不高、管理机制薄弱等因素有关。为了提高门诊抗菌药物处方的合理率，可以从以下几个方面着手。首先，以药剂科干预方式来促进抗菌药物合理应用。药剂科在医院众多科室中负责药物的监管，而多数药剂师现在没有引起对合理应用药物的足够重视，专业知识不足，缺乏对不同抗菌药物适应症和药物间配伍禁忌的准确把握等诸多方面造成抗菌药物滥用。采取药剂科干预的方式，医院工作人员提升了自身的专业水平，工作质量得以保障。加上宣传力度的加强，广大患者及其家属对抗菌药物合理用药常识也得以普及，并且处方的核查与反馈机制也处于不断地完善中。这一系列改变措施，都有利于提高抗菌药物的合理利用，降低耐药性，显著提高药物治疗的疗效，同时也会减轻患者的经济负担。总而言之，以药剂科干预方式来促进抗菌药物合理应用可以取得显著的效果。并且随着国家颁布的一系列抗菌药物政策，医疗机构结合自身实际情况推出相应的抗菌药物使用的规章制度，并严格遵守，加强自身管理，也使其更加注重抗菌药物合理应用。因此该种管理方式在临床中进行推广是值得考虑的。其次，医院应定期对举办抗菌药物合理使用的培训讲座，并进行考核以期巩固相关知识点；医师和药师也应在业余时间不断加强抗菌药物合理使用方面的学习，提高自身处方能力和审方能力。宣传抗菌药物合理应用相关知识，定期开设讲座、宣讲会等活动，促进医务人员掌握抗菌药物，更加有把握地对患者进行临床合理用药，也能更好的了解抗菌药物在临床合理应用的现状。同时，完善处方点评制度和抗菌药物分级管理制度，并以其为准，仔细审核医师开具的抗菌药物处方，若存在不合理使用抗菌药物，进行记录，并反馈给上级，及时与医师进行沟通改正。通过定期查房，直观了解患者是否合理使用药物，如出现不合理使用的情况，及时协商处理解决。最后，医院应引进合理用药软件，提高信息化水平，增加事前审核、事中干预的手段，及时发现问题并与医师沟通修正；定期公布处方点评情况，建立健全医师诫勉谈话机制，并将抗菌药物合理使用情况与临床科室和医师个人绩效考核挂钩。同时，注重宣传，向患者及家属普及抗菌药物合理用药常识，帮助患者正确了解药物使用适应证、禁忌证等，纠正其对抗菌药物错误认知。定期对医师开具的抗菌药物处方分析，记录抗菌药物不合理使用情况，并及时上报，与相关医务人员沟通，从而充分了解科室合理应用抗菌药物的情况。制定抗菌药物的相关管理制度，不断完善并且严格执行，以降低不合理用药发生率。因此，分析门诊抗菌药物使用，能够及时发现我院抗菌药物管理有待提高，从而在今后的工作中努力改善，合理用药，提高患者生活质量，深化医院形象，从而推动医院各项工作顺利进行，为更多患者造福。

结论通过每月门诊抗菌药物处方的的专项点评工作，我院的门诊抗菌药物处方质量和合理使用的各项指标得到很大改善，但仍存在使用不合理的现象，医院以及医务工作者在今后的工作中努力改善，合理用药，有效减少不合理用药现象，规范抗菌药物临床合理应用，同时提高医院工作质量，为患者更好的服务。参考文献吴如成.门诊处方审核与点评分析提高合理用药水平探讨[J].处方药，2017，15（6）：49-50.蒲晓霞.门诊处方审核与点评分析提高合理用药水平探讨[J].饮食保健，2017，4（17）：325-326.周娜，翁晓珊，谢玲.门诊处方审核与点评分析对提高合理用药水平的影响[J].海峡药学，2017，29（1）：198-199.李晟琰，马淑晶.2017年我院16223张门诊抗菌药物处方点评与分析[J].航空航天医学杂志，2018，29（12）：1444-1446.朱秀珍.门诊抗菌药物处方点评与不合理用药处方分析[J].中国处方药，2018，16（3）：30-31.胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2018,18(3):241-251.谢娴