临床桡动脉穿刺技巧和窍门

临床桡动脉穿刺技巧和窍门桡动脉穿刺的难度因患者而异，亦因术者而异。搏动良好、无变异、不易痉挛的桡动脉的穿刺较为容易，而搏动微弱、存在变异、迂曲、易痉挛则难度较大。对于久经沙场的老手，桡动脉穿刺虽可轻车熟路，但偶尔也会马失前蹄；而对于初学者，从最初观摩到上手，从学会到熟练，则会有一个相对煎熬且充满挑战的过程。何为成功的桡动脉穿刺？初学者首先应该知晓成功的桡动脉穿刺是怎样的。在笔者看来，成功的桡动脉穿刺不止是将穿刺针成功刺入桡动脉真腔内并置入鞘管，还应达到患者痛感低（甚至无痛）、出血量少、无局部血肿、穿刺时间短、穿刺针眼少的要求。如果最终穿入桡动脉并成功置管，但过程中患者痛得哇哇叫、出血一大片、穿刺部位出现较大血肿、皮肤上一堆针眼、穿刺数十分钟甚至半小时及以上，这无疑不能称之为一次成功的桡动脉穿刺。穿刺点的选择技巧桡动脉穿刺一定要「摸定而后穿」，也就是要确定合适的穿刺点然后再穿刺。合适的穿刺点为桡动脉走行较直且搏动较明显的地方。通常而言，穿刺点可选择在桡骨茎突近心端约1cm处，此处桡动脉血管直且位置相对表浅，搏动也较明显，穿刺成功率高（图1）。若存在三条腕横纹的，可将穿刺定位在第三腕横纹处或其近心端。图1穿刺点的选择对于桡骨茎突的远心端靠近手掌的区域，桡动脉虽然较表浅且搏动较强（甚至最强），但此处桡动脉常走行迂曲且会发出分支，较难穿中且易进分支，因而此处并非合适的穿刺处。此外，穿刺点应该避开体表静脉走行处。对于既往曾经桡动脉行介入术的患者，建议选择原穿刺点的近心端处作为穿刺点。对于反关脉，位于腕部背侧的桡动脉虽然表浅且搏动明显，但通常血管迂曲且位置易动，常不易穿刺，因此建议选择汇入手臂内侧的桡动脉段作为穿刺处（图2）。对于初学者，穿刺点不宜选择过于靠近近心端，当为可能的重新选择穿刺点留有余地。图2反关脉的穿刺点选择局部麻醉的技巧打麻药是桡动脉穿刺中相对简单的环节，也因此是最容易被忽视的环节。若打麻药时蜻蜓点水，在穿刺时患者痛感明显，诱发桡动脉痉挛，会导致桡动脉搏动减弱或消失；甚至，有些患者由于紧张叠加打麻药的疼痛感而出现迷走反应。这些都会为穿刺带来不便，增加穿刺次数、延长穿刺时间，甚至导致穿刺失败。1、针筒选择建议选择1mL的针筒注射麻药，其针尖细小，导致的痛感相对小；相较于10mL的针筒，1mL的针筒抽拉容易，易操控，不至于针尖已刺入皮下但麻药迟迟难以跟上的情况。若需要使用相对不熟练的左手穿刺患者左桡动脉，1mL针筒的操作性优势会更明显（图3）。2、麻药用量至于麻药用量，根据笔者经验，1mL麻药足够，少数置管成功后仍有痛感的患者，可补打麻药。麻药量不宜过多，太多会引起皮下肿胀，导致搏动减弱，不利于穿刺。3、注射技巧笔者打麻药的时候，进针前针尖会带1滴麻药，这样可一定程度缓解针尖刺入皮肤时的疼痛；麻药针刺入后，边回抽无血边注射麻药，逐层浸润麻醉。对于桡动脉表浅的患者，打麻药时间容易误刺中桡动脉，因此需要小心进针麻醉，但若真的刺中桡动脉也不用太紧张，尽管培训教材里讲麻药针误入动脉容易引起痉挛，但据笔者经验，误入动脉诱发桡动脉痉挛的概率极低。图31mL针筒痛感低、易操控穿刺的窍门在确定好穿刺点并局部麻醉之后，就可以穿刺桡动脉了。有些患者打麻药时痛感明显，可在打好麻药后稍等些许再行穿刺，这样可让麻药进一步发挥效用以减少穿刺时的痛感。穿刺时，标准的做法是食指、中指、无名指三指触摸桡动脉，食指所指为穿刺点，三指连线所指即为进针方向。但具体做法因人而异，笔者仅用食指和中指触摸动脉搏动，亦能达到理想的效果。使用指腹触摸动脉搏动时，接触面相对宽广，可触及到各个方向传来的搏动，有时不易准确定位桡动脉正上方。此时笔者会用指尖触摸动脉，这样可减少触摸时的接触面，增加敏感性，以确保穿刺点位于动脉正上方。穿刺前，垫高腕部，有助于充分暴露桡动脉，可提高穿刺成功率，尤其对于桡动脉搏动细弱的患者。穿刺进针的角度通常为30～45°，若动脉较表浅，穿刺角度要小，若动脉较粗且深，可适当增加进针角度。穿刺时，无论钢针或套管针，针尖斜面均需向上，退针时也需保证钢针斜面向上。部分患者较瘦，皮下松弛，桡动脉表浅，穿刺时会出现动脉在皮下滚动的情况，可用手指固定动脉然后进行穿刺。有些特殊情况下，会在搏动变微弱甚至消失的情况下进行盲穿，但不建议初学者进行这样的操作。穿刺时针尾回血提示穿到动脉，若穿刺未见针尾回血，有两种情况：未穿到动脉；进针速度快，未能及时回血。对于这两种情况可采取如下办法：缓慢退针，若喷血，提示成功穿到桡动脉，送入导丝；、若退针后未见回血，触摸搏动与针尖朝向的关系，随后调整进针方向再行穿刺，如此几次便可穿到桡动脉。穿刺时要注意渗血情况，必要时按压止血，以免形成血肿。退针时，若针尾没有出现喷血，而是动脉血缓慢流出，有以下情况：少部分患者，如血压低、房颤患者，可能不会喷血，此时可试探性送入导丝，若导丝可无阻力送入，表明穿刺成功；针尖空腔不在动脉腔内，可能退针不够或退针过头，亦可能穿到血管侧壁，此时可继续退针并观察有无针尾喷血，若退针到皮下仍无喷血，则重新穿刺；穿刺入细小分支动脉，通常不会出现退针喷血，送入导丝长无阻力，但送入鞘管时会有阻力，后续可行造影明确及评估4F导管通过的可能性，否则需重新穿刺（如已送入鞘管，需换另一侧桡动脉）。减少穿刺点的小技巧：进针后发现穿刺点不在桡动脉走行正上方，且距离稍远，通过改变穿刺方向仍较难穿刺到桡动脉，此时若不想增加新的穿刺点，可将针尖退到皮下，大拇指推或拉动穿刺点处皮肤，使穿刺点及针尖移动到（或接近）桡动脉正上方再行穿刺。对于拟选择的穿刺点处存在浅表静脉的，也可采取此方法避开静脉。钢针or套管针？目前可用于穿刺桡动脉的针分两种：钢针和套管针，二者各有优劣。笔者最开始使用钢针，后转为套管针。根据笔者的使用经验，套管针的最大优势在于套管，其具备以下功能：套管管壁透明，套管缓慢退出时，可实时看到回血的进度，这样可提醒术者套管尖端即将进入血管腔内，此时更应缓慢、稳定；套管可鉴别真假腔：当需要鉴别导丝是否走行于桡动脉真腔内时，可将套管沿导丝送入，后撤出导丝，若套管有喷血，表明真腔，若套管无回血，表明假腔，此方法在关键时刻非常有效；有些特殊情况下，可经过套管注射造影剂明确穿刺情况；喷血效果较钢针明显，对于较细小的桡动脉的穿刺更具优势。需要注意的是，套管存在打折及断裂的风险。送入导丝桡动脉穿刺中，送入导丝是极其重要的一步，若成功送入导丝，则可提前宣告桡动脉穿刺成功。送入导丝时，食指和大拇指轻捏导丝前送，一定要动作轻柔、缓慢，甚至是试探性送入，捏住导丝的力度刚好保证导丝前进且稍有阻力时可立即停止。若动作快速、暴力，可能会导致夹层，进入假腔，甚至导致桡动脉穿孔。使用钢针穿刺时，配套的金属导丝若送入顺畅，可感知到导丝与针尖的摩擦感，这通常提示导丝位走行于血管真腔。使用套管针穿刺时，套管的喷血会比较明显，喷出的血流常会阻碍头端较软的导丝进入套管内，因此可在退套管时，提前将导丝放在套管尾腔内，这样可在喷血时第一时间送入导丝，从而减少出血量（图4D）。经套管送入导丝时不会有磨针感，但走行于动脉真腔里时有一种「如入无人之境」的感觉。遇到阻力怎么办？送入导丝时遇到阻力，万不可强行送入。导丝前送时遇到阻力，可能原因为桡动脉迂曲或闭塞、假腔。考虑桡动脉迂曲的，固定好导丝并小心退出钢针或套管，后缓慢送入鞘管少许（但需保证鞘管送入动脉内），后行造影明确（图5）。如果患者曾行经桡介入手术，目前近心端脉搏不能触及，仅能触及腕部远心端搏动，此时若穿刺入真腔后导丝送入少许后不能继续前送，需考虑桡动脉存在闭塞的可能（图6），可考虑直接换其他途径。送入鞘管送入鞘管是桡动脉穿刺的最后一步。扩皮后（亲水涂层的鞘管可不用扩皮），左手中指固定穿刺点导丝的位置并适当压迫止血，食指压住导丝的体外部分，右手持鞘管尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢送入（图4F）。置入鞘管后，左手食指和拇指固定鞘管，右手一同撤出扩张管及导丝，如侧管顺利回血或回抽出动脉血（图4G），可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功。需谨记，在不确定导丝是否位于动脉真腔内时不要轻易送入鞘管，且在送入鞘管时一定要保证导丝尾部位于扩张管外（图7）。如果怀疑桡动脉迂曲、痉挛，可进鞘少许（但需保