老年糖尿病诊疗指南专业解读2026

老年糖尿病诊疗指南专业解读2026一、前言与背景更新核心问题：中国老龄化加剧（60岁以上人口占18.9%），老年糖尿病患病率显著上升（>65岁患者达3550万）。指南更新依据：近3年新型降糖药物（SGLT2i、GLP-1RA）心肾保护证据累积。“简约治疗”理念深化：避免过度治疗，强调个体化分层管理。新增肿瘤筛查、血糖波动指标（TIR）等评估维度。二、诊断与分型诊断标准（A级证据）WHO1999标准：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L+典型症状。HbA1c诊断：标准化检测下≥6.5%，但贫血、透析患者禁用。老年特点：症状不典型（仅20%表现“三多一少”），常以并发症首诊。分型（A级证据）T2DM为主（>90%），警惕特殊类型（如免疫检查点抑制剂相关糖尿病）。新发T1DM少见：多为LADA或青年期T1DM进入老年。推荐：初诊老年患者筛查肿瘤（尤其胰腺癌）（C级）。三、健康状态综合评估（CGA）分层标准（A级证据）健康等级评估标准血糖目标（HbA1c）Group1（良好）≤2种慢病，ADL无损，IADL损伤<1项<7.5%Group2（中等）≥3种慢病，或轻度认知障碍/IADL损伤≥2项<8.0%Group3（差）中重度痴呆/ADL损伤≥2项/终末期疾病<8.5%评估工具ADL/IADL量表（附录1-2）、MMSE/MoCA认知评估。推荐：多学科团队制定个体化方案（A级）。四、血糖控制目标核心原则（A级证据）避免低血糖：优先于严格控糖，Group3患者以“无高血糖症状”为底线。血糖波动指标：TIR（3.9-10.0mmol/L）>50%，TBR（<3.9mmol/L）<1%（C级）。药物影响：使用胰岛素/磺脲类时，HbA1c下限设为7.0%（防低血糖）。五、生活方式干预营养治疗（A级证据）蛋白质摄入：1.0-1.5g/kg/d，优先亮氨酸丰富蛋白（乳清蛋白）。碳水化合物：联合膳食纤维，餐后血糖管理采用“碳水化合物延后进食”。防营养不良：避免过度限能，定期营养筛查（如NRS2002）。运动治疗（B级证据）方案：有氧运动（每日餐后20min）+抗阻训练（每周2-3次）+平衡训练（如太极拳）。风险管控：运动前评估心功能，监测运动相关性低血糖。六、降糖药物治疗路径药物选择原则（A级证据）一线首选：二甲双胍（eGFR≥45ml/min）、DPP-4i（低血糖风险低）、SGLT2i/GLP-1RA（心肾获益）。心肾保护优先：ASCVD/HF：首选SGLT2i（达格列净/恩格列净）。CKD：SGLT2i（eGFR≥25ml/min）或GLP-1RA（不耐受SGLT2i时）。胰岛素“去强化”（B级）：起始方案：基础胰岛素（甘精胰岛素U300/德谷胰岛素）或GLP-1RA/基础胰岛素复方制剂。简化方案：Group3患者避免多针注射，改用长效胰岛素±口服药。药物注意事项药物类别适用人群禁忌/慎用证据等级SGLT2iHF/CKD患者eGFR<45ml/min（达格列净）、酮症风险A级GLP-1RAASCVD/肥胖胃肠反应、胰腺炎史A级磺脲类经济受限者严重低血糖、肾功能不全三级推荐TZD胰岛素抵抗HF、骨质疏松、水肿三级推荐七、并发症及共病管理1.心血管疾病（ASCVD）降压目标：Group1-2患者收缩压<130mmHg（B级），避免<120mmHg。调脂目标：LDL-C<1.8mmol/L（ASCVD者），他汀类为首选（B级）。抗血小板：仅用于二级预防（阿司匹林75-150mg/d），禁用一级预防（A级）。2.慢性肾脏病（CKD）筛查：年度UACR+eGFR（表5分期）（A级）。治疗：SGLT2i（eGFR≥25ml/min）或GLP-1RA（A级）。加用非奈利酮（UACR>30mg/g）（A级）。ACEI/ARB降压（B级）。3.糖尿病神经病变筛查：年度10g尼龙丝试验、CAN评估（A级）。痛性神经病变：加巴喷丁/SNRI（A级），避免TCA（老年不良反应多）。4.跌倒与骨折预防：评估平衡能力，避免TZD/磺脲类（增加骨折风险）（B级）。骨质疏松：双能X线骨密度仪+FRAX评估（注意低估风险）（B级）。八、特殊情况管理1.住院/围术期血糖目标：空腹6.1-7.8mmol/L，随机7.8-10.0mmol/L（B级）。急诊手术：不追求术前严格控糖，术中静脉胰岛素调控。2.舒缓医疗原则：Group3患者以生活质量为核心，HbA1c可放宽至8.5%，避免低血糖（B级）。方案：基础胰岛素±口服药，尊重患者意愿。3.感染与疫苗推荐：年度流感疫苗、肺炎链球菌疫苗（B级）。COVID-19：血糖>10mmol/L增加死亡风险，康复期优选SGLT2i/GLP-1RA（C级）。九、技术应用1.血糖监测CGM：T1DM/胰岛素治疗者优先，监测TIR/TBR（B级）。HbA1c：未达标者每3月检测，达标后6-12月检测（A级）。2.胰岛素注射技术规范：轮换注射部位，避免脂肪增生（B级）。新型设备：记忆型胰岛素笔减少漏注射（C级）。3.胰岛素泵适用人群：血糖波动大的T1DM或T2DM（B级）。限制因素：认知障碍者需家属协助操作（C级）。十、重要更新总结分层管理：健康状态分级（Group1-3）决定治疗强度。心肾优先：SGLT2i/GLP-1RA为ASCVD/CKD/HF者一线选择。安全边界：Group