低风险组病例死亡率管理制度

低风险组病例死亡率管理制度第一章总则第一条为严格落实国家卫生健康委《患者安全专项行动方案》要求，健全医疗质量安全管理体系，规范低风险组病例诊疗全流程管理，持续降低低风险组病例死亡率，保障患者生命安全与医疗权益，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政职能部门及全体医务人员，涵盖低风险组病例的筛查、诊疗、监测、分析、改进等全环节工作。第三条核心原则：坚持“预防为主、全程管控、精准施策、持续改进”，以低风险组病例死亡率为核心质控指标，强化医疗服务要素与过程安全管理，构建“全员参与、层层负责、闭环管理”的工作机制。第四条低风险组病例定义：参照三级公立医院绩效考核标准，指临床诊断明确、病情稳定、治疗方案成熟、预后良好，无严重基础疾病及并发症，死亡风险极低的住院患者群体。具体判定标准依据《住院病案首页数据填写质量规范》及临床诊疗指南，由医务科联合质控科统一界定并动态更新。第二章组织架构与职责分工第一节领导小组第五条成立低风险组病例死亡率管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务科、质控科、护理部、院感科、临床科室主任及质控专员。主要职责：统筹推进本制度落地实施，制定年度管控目标及工作方案；定期召开专题会议，研究解决低风险组病例管理中的重大问题，协调跨科室资源；审核低风险组病例死亡事件调查结果、整改措施及成效评估报告；将低风险组病例死亡率管控纳入科室绩效考核体系，落实奖惩机制。第二节职能部门职责第六条医务科：作为牵头部门，负责低风险组病例判定标准的制定与解读，组织开展全员培训；统筹病例筛查、诊疗流程规范、死亡事件上报与协调处置工作；定期汇总分析数据，形成质控报告。第七条质控科：负责低风险组病例死亡率数据的精准统计（计算方法：低风险组死亡例数/低风险组病例数×100%），依托病案首页数据开展动态监测与趋势分析；牵头组织死亡病例复盘评审，跟踪整改措施落实情况，建立质控档案。第八条护理部、院感科、药剂科等部门：分别负责低风险组病例护理安全、院内感染防控、药品耗材安全等环节管控，完善相关操作规程，参与死亡事件调查与改进工作。第三节临床科室职责第九条各临床科室主任为本科室低风险组病例死亡率管控第一责任人，负责组织落实本制度要求，明确科室质控专员具体职责，确保诊疗流程规范执行。第十条接诊医师负责低风险组病例的初步筛查与判定，严格遵循临床诊疗指南开展规范化治疗，做好病情监测与记录；发现病情变化及时上报并调整诊疗方案，主动规避诊疗风险。第十一条科室质控专员每日排查本科室低风险组病例，建立管理台账，每月汇总上报医务科；参与本科室低风险组病例死亡事件的初步调查与原因分析，推动整改措施落地。第三章全流程管控措施第一节病例筛查与准入管理第十二条接诊医师在患者入院24小时内，依据低风险组病例判定标准完成初步筛查，对符合条件的病例标注标识并录入医院信息系统，报科室质控专员复核确认，纳入专项管理台账。第十三条对筛查为低风险组的病例，接诊医师需详细评估患者基础疾病、过敏史、诊疗史等，制定个性化诊疗与护理方案，明确病情观察要点及风险预警指标，告知患者及家属病情预后，签署知情同意书。第十四条低风险组病例诊疗过程中，若出现病情加重、并发症等情况，需及时重新评估风险等级，调整管理类别，强化诊疗干预措施，做好病程记录。第二节诊疗过程安全管控第十五条强化医疗服务要素安全管理，严格执行药品、耗材、医疗设备安全管理制度，规范临床用药与操作流程，杜绝因药品不良反应、耗材质量问题、设备故障引发的不良事件。第十六条规范日常诊疗行为，严格落实检查检验、急诊急救、院内感染控制、深静脉血栓预防等核心制度，对低风险组病例实行“每日病情评估制”，及时发现并处置潜在风险。第十七条加强医务人员专业能力培训，定期开展低风险组常见病、多发病诊疗规范及应急处置技能培训，提升病情判断与风险防控能力，减少因诊疗失误导致的死亡事件。第三节死亡事件处置与上报第十八条低风险组病例发生死亡后，接诊医师需立即上报科室主任，科室主任在2小时内上报医务科及质控科，不得迟报、漏报、瞒报。第十九条科室需在死亡事件发生后24小时内完成初步调查，梳理诊疗全过程，分析死亡原因（如诊疗失误、并发症、基础疾病突发加重等），形成初步调查报告上报领导小组。第二十条严格规范死因编码管理，按照ICD-10编码标准准确填写死亡原因，依托医院信息平台补充完善病案诊疗信息，避免垃圾编码，确保死亡率统计数据精准可靠。第四章复盘评审与持续改进第二十一条低风险组病例死亡事件实行“逢死必评”制度，由质控科牵头，组织医疗、护理、院感等相关领域专家成立评审组，在死亡事件发生后3个工作日内开展复盘评审。第二十二条评审重点包括：病例风险判定准确性、诊疗方案规范性、病情监测及时性、应急处置合理性、医患沟通充分性等，明确事件性质（责任性、技术性、意外性等）及责任主体。第二十三条针对评审发现的问题，责任科室需制定具体整改措施，明确整改时限、责任人，形成闭环整改计划；质控科负责跟踪整改落实情况，验收整改成效，将整改结果纳入科室质控考核。第二十四条建立常态化分析机制，质控科每月汇总低风险组病例死亡率数据及变化趋势，每季度形成质控分析报告，上报领导小组；针对死亡率异常升高的科室或病种，开展专项督查，深挖根源并督促整改。第二十五条推广先进管理经验，对低风险组病例管控成效显著的科室，总结其有效做法并在全院推广；对反复出现问题的科室，进行约谈警示，限期整改。第五章考核与奖惩第二十六条领导小组将低风险组病例死亡率管控成效纳入各临床科室年度绩效考核核心指标，设定年度管控目标值，实行量化考核。第二十七条奖励情形：年度低风险组病例死亡率低于管控目标值，且无责任性死亡事件的科室，予以通报表扬及绩效加分；在低风险组病例管理中提出合理化建议并被采纳，成效显著的个人或科室，予以表彰奖励；及时发现低风险组病例潜在风险并成功干预，避免死亡事件发生的医务人员，给予专项奖励。第二十八条惩处情形：年度低风险组病例死亡率超出管控目标值，或发生责任性死亡事件的科室，扣减年度绩效分数，约谈科室主任；存在迟报、漏报、瞒报低风险组病例死亡事件，或死因编码错误、数据造假的，对相关责任人予以通报批评、绩效处罚；因诊疗失误、操作不规范、风险防控不到位导致低风险组病例死亡的，按医院不良事件管理规定追究相关医务人员责任，情节严重的，暂停执业资格并依法依规处理。第六章附则第二十九