肿瘤痛的充分镇痛培训课件

肿瘤痛de充分镇痛新诊断患者早期治疗进展期二五%三三%七五%癌痛是各期肿瘤患者常见de临床症状NCCNAdultCancerPain,二零一四(Version一).Availableat:2肿瘤痛de充分镇痛癌症患者疼痛控制现状二零一二年,FischMJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究,对居住在美国de三一二三例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查在三零二三例肿瘤患者中,六七%de患者有疼痛或使用过镇痛药物在二零二六例肿瘤患者中,三三%de患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中,四一%de患者未使用过阿片类药物二零%de重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物FischMJ,etal.JClinOncol.二零一二,三零(一六):一九八零-八.3肿瘤痛de充分镇痛二零零九年广东省三零家医院市场调研显示:

疼痛控制现状不理想

调研问题:

您治疗后de中重度癌痛患者,各有多少患者分别达到完全缓解,部分缓解和基本无缓解?完全缓解:疼痛减轻程度在七五%及以上de部分缓解:疼痛减轻程度为二五-七五%,基本无缓解:减轻程度<=二五%2026/1/3仅有二零%de癌痛患者获得充分缓解二零%二零%六零%4肿瘤痛de充分镇痛三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则:一、按阶梯给药；二、无创给药；三、按时给药；四、个体化；五、注意具体细节5肿瘤痛de充分镇痛2026/1/3三阶梯观点新进展弱化二阶梯,迅速镇痛尽早用阿片类镇痛药尽快使用PCA、射频等微创de“第四阶梯”6肿瘤痛de充分镇痛癌痛控制不充分de主要原因:

患者方面:患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗de认知,对治疗de依从性不好仍存在忍痛观念.对阿片类药物de“成瘾性”过度担心经济方面原因.对策:加强疼痛相关知识de宣教,提高患者de依从性及解除其心理负担.7肿瘤痛de充分镇痛癌痛控制不充分de主要原因:医生:镇痛药剂量不足,因为:一、担心副作用.二、更重要de是没很好认识到不同患者剂量本身差异很大及阿片类药物使用是无天花板效应这个道理..8肿瘤痛de充分镇痛不同癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大9三八.八±四一.七mg/d（五mg～四九九.三mg/d）三零.九±三四.四mg/d四三.三±四四.八mg/d二零零六年一八二五例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究个体差异大Ref:二零零六年奥施康定上市后临床研究肿瘤痛de充分镇痛理想控制癌痛

—部分病人需要口服大剂量吗啡四七.五%四零.四%一二.零%八%四%

宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛de患者特点及生存影响调查:本研究共观察六五一例患者,以Edmonton系统分类法来分类癌痛患者,其中四五三例（六九.五八%）稳定剂量吗啡一线治疗,五五例需要大剂量吗啡治疗（超过二九九mg/日）,其中一九例三零零-五九九mg/日、

三六例＞五九九mg/日.BercovitchM,etal.Cancer.一九九九,八六(五):八七一-七.10肿瘤痛de充分镇痛Cancer一九九九;八六:八七一-七.©一九九九AmericanCancerSociety吗啡剂量mg四六零±一九八六八三±四二四七八九±四八九八八三±八一八一二六二±一零零五一四六九±一五四六泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡,可能与骨盆底部神经分布丰富有关不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同11肿瘤痛de充分镇痛不同转移部位所需阿片类药物剂量不同12脊柱转移de患者所用吗啡剂量最大（四二零-三六零零mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg五二五±八四五七七±五六八二五±一零六一零五一±八二八一二八九±一五三六一五一九±九七一****/***P=零.零二**P=零.零三Cancer一九九九;八六:八七一-七.©一九九九AmericanCancerSociety肿瘤痛de充分镇痛

对于癌痛患者,医生de镇痛方案和处方思路需要进行调整一.优先考虑患者de舒适度,而不是副反应二.保持稳定de充分镇痛治疗三.镇痛效果de评估标准由疼痛评分调整为舒适度四.对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物,直至滴定到最佳舒适度二零一三年NCCN姑息治疗指南14肿瘤痛de充分镇痛充分镇痛de目de提高肿瘤患者de生存质量——

延长肿瘤患者de生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延长患者寿命完全缓解疼痛增强患者对抗疾病de信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制难度和复杂性积极配合治疗身体de基础状况好转降低医生治疗难度15肿瘤痛de充分镇痛

疼痛控制de目标达到以下三项无痛睡眠无痛休息

无痛活动16肿瘤痛de充分镇痛

三-三-三原则二四小时疼痛评分＜三

滴定尽量在二-三天内完成二四小时内疼痛危象次数＜三二四小时内需要解救药物次数＜三

如果患者睡眠受到影响=>疼痛＞三分

或者夜间有一次爆发痛,我们都应该给予加量17肿瘤痛de充分镇痛癌痛患者充分镇痛关键因素18肿瘤痛de充分镇痛一.提高医生对癌痛治疗de重视度

加强临床医护人员de培训与宣教临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握对癌痛de认识治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗de进展“癌痛规范化治疗示范病房”de建立也加强了医护人员de培训持续地对患者以及患者家属de宣教提高全民认识和治疗de依从性19肿瘤痛de充分镇痛二.阿片类药物滴定以最快de速度摸索到患者需要de、安全de药物剂量20肿瘤痛de充分镇痛盐酸羟考酮缓释片滴定实施疼痛de评估阿片未耐受阿片耐受七-一零分二零mgQ一二hOXY四-六分一零mgQ一二hOXY前二四h阿片药物总量换算成OXY,给一/二量疼痛再评估用即释吗啡处理爆发痛,每次de给药剂量为第一天OXY给药量de一零%-二零%等效量七-一零分增加五零%-一零零%四-六分增加二五%-五零%一-三分原量给药疼痛再评估*OXY:奥施康定第一天二四hOXY剂量+二四h处理爆发痛剂量第二天21肿瘤痛de充分镇痛FerrareseF,TherClinRiskManag.二零零八,四(四):六六五-七二.三.足量应用阿片类药物.平均NRS评分疼痛得到缓解de患者比例(%)足量应用奥施康定®片,疼痛缓解患者比例增加八一.九%,平均NRS评分降低四.九六分意大利一项开放性、多中心研究,入选二二七例疼痛患者(癌痛占九一.一九%),观察足量奥施康定®对疼痛未缓解患者可能de益处.采用NRS对疼痛控制情况进行评估.转换足量奥施康定®de平均剂量为二二一.八四mg/d,疼痛得到缓解de剂量滴定时间为三-四天,研究治疗持续时间平均为三七.二四天.NRS:数字评分法转换为足量奥施康定®片前转换为足量奥施康定®片后转换为足量奥施康定®片前转换为足量奥施康定®片后五零一零零五一零22肿瘤痛de充分镇痛难治性疼痛骨转移痛 神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopurg.二零零二;一零(二):一一七-二九.Gammaitonietal.JClinPharmacol.二零零三;四三(三):二九六-三零四.四.难治性疼痛处理:辅助用药辅助用药目de增强阿片类药物de镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关de不良反应23肿瘤痛de充分镇痛

常用辅助治疗药物种类疼痛类型奥施康定®

+辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠de神经性疼痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张de疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译,癌症疼痛治疗天津翻译出版公司一九九七24肿瘤痛de充分镇痛

常用辅助治疗药物用法奥施康定®

+辅助用药成人日剂量给药途径疼痛类型皮质类固醇地塞米松一六-九六mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫强de松四零-一零零mg口服抗惊厥药物卡马西平二零零-一六零零mg口服神经损伤或神经疼痛苯妥英三零零-五零零mg口服抗抑郁药物阿米替林一五-二零mg口服合并抑郁或失眠de神经性疼痛丙米嗪二零-一零零mg口服局麻药利多卡因五mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛美西律四五零-六零零mg口服王瑛主译,癌症疼痛治疗天津翻译出版公司一九九七25肿瘤痛de充分镇痛总结26肿瘤痛de充分镇痛谢谢!27肿瘤痛de充分镇痛肿瘤痛de充分镇痛新诊断患者早期治疗进展期二五%三三%七五%癌痛是各期肿瘤患者常见de临床症状NCCNAdultCancerPain,二零一四(Version一).Availableat:29肿瘤痛de充分镇痛癌症患者疼痛控制现状二零一二年,FischMJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究,对居住在美国de三一二三例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查在三零二三例肿瘤患者中,六七%de患者有疼痛或使用过镇痛药物在二零二六例肿瘤患者中,三三%de患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中,四一%de患者未使用过阿片类药物二零%de重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物FischMJ,etal.JClinOncol.二零一二,三零(一六):一九八零-八.30肿瘤痛de充分镇痛二零零九年广东省三零家医院市场调研显示:

疼痛控制现状不理想

调研问题:

您治疗后de中重度癌痛患者,各有多少患者分别达到完全缓解,部分缓解和基本无缓解?完全缓解:疼痛减轻程度在七五%及以上de部分缓解:疼痛减轻程度为二五-七五%,基本无缓解:减轻程度<=二五%2026/1/3仅有二零%de癌痛患者获得充分缓解二零%二零%六零%31肿瘤痛de充分镇痛三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则:一、按阶梯给药；二、无创给药；三、按时给药；四、个体化；五、注意具体细节32肿瘤痛de充分镇痛2026/1/3三阶梯观点新进展弱化二阶梯,迅速镇痛尽早用阿片类镇痛药尽快使用PCA、射频等微创de“第四阶梯”33肿瘤痛de充分镇痛癌痛控制不充分de主要原因:

患者方面:患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗de认知,对治疗de依从性不好仍存在忍痛观念.对阿片类药物de“成瘾性”过度担心经济方面原因.对策:加强疼痛相关知识de宣教,提高患者de依从性及解除其心理负担.34肿瘤痛de充分镇痛癌痛控制不充分de主要原因:医生:镇痛药剂量不足,因为:一、担心副作用.二、更重要de是没很好认识到不同患者剂量本身差异很大及阿片类药物使用是无天花板效应这个道理..35肿瘤痛de充分镇痛不同癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大36三八.八±四一.七mg/d（五mg～四九九.三mg/d）三零.九±三四.四mg/d四三.三±四四.八mg/d二零零六年一八二五例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究个体差异大Ref:二零零六年奥施康定上市后临床研究肿瘤痛de充分镇痛理想控制癌痛

—部分病人需要口服大剂量吗啡四七.五%四零.四%一二.零%八%四%

宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛de患者特点及生存影响调查:本研究共观察六五一例患者,以Edmonton系统分类法来分类癌痛患者,其中四五三例（六九.五八%）稳定剂量吗啡一线治疗,五五例需要大剂量吗啡治疗（超过二九九mg/日）,其中一九例三零零-五九九mg/日、

三六例＞五九九mg/日.BercovitchM,etal.Cancer.一九九九,八六(五):八七一-七.37肿瘤痛de充分镇痛Cancer一九九九;八六:八七一-七.©一九九九AmericanCancerSociety吗啡剂量mg四六零±一九八六八三±四二四七八九±四八九八八三±八一八一二六二±一零零五一四六九±一五四六泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡,可能与骨盆底部神经分布丰富有关不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同38肿瘤痛de充分镇痛不同转移部位所需阿片类药物剂量不同39脊柱转移de患者所用吗啡剂量最大（四二零-三六零零mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg五二五±八四五七七±五六八二五±一零六一零五一±八二八一二八九±一五三六一五一九±九七一****/***P=零.零二**P=零.零三Cancer一九九九;八六:八七一-七.©一九九九AmericanCancerSociety肿瘤痛de充分镇痛

对于癌痛患者,医生de镇痛方案和处方思路需要进行调整一.优先考虑患者de舒适度,而不是副反应二.保持稳定de充分镇痛治疗三.镇痛效果de评估标准由疼痛评分调整为舒适度四.对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物,直至滴定到最佳舒适度二零一三年NCCN姑息治疗指南41肿瘤痛de充分镇痛充分镇痛de目de提高肿瘤患者de生存质量——

延长肿瘤患者de生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延长患者寿命完全缓解疼痛增强患者对抗疾病de信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制难度和复杂性积极配合治疗身体de基础状况好转降低医生治疗难度42肿瘤痛de充分镇痛

疼痛控制de目标达到以下三项无痛睡眠无痛休息

无痛活动43肿瘤痛de充分镇痛

三-三-三原则二四小时疼痛评分＜三

滴定尽量在二-三天内完成二四小时内疼痛危象次数＜三二四小时内需要解救药物次数＜三

如果患者睡眠受到影响=>疼痛＞三分

或者夜间有一次爆发痛,我们都应该给予加量44肿瘤痛de充分镇痛癌痛患者充分镇痛关键因素45肿瘤痛de充分镇痛一.提高医生对癌痛治疗de重视度

加强临床医护人员de培训与宣教临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握对癌痛de认识治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗de进展“癌痛规范化治疗示范病房”de建立也加强了医护人员de培训持续地对患者以及患者家属de宣教提高全民认识和治疗de依从性46肿瘤痛de充分镇痛二.阿片类药物滴定以最快de速度摸索到患者需要de、安全de药物剂量47肿瘤痛de充分镇痛盐酸羟考酮缓释片滴定实施疼痛de评估阿片未耐受阿片耐受七-一零分二零mgQ一二hOXY四-六分一零mgQ一二hOXY前二四h阿片药物总量换算成OXY,给一/二量疼痛再评估用即释吗啡处理爆发痛,每次de给药剂量为第一天OXY给药量de一零%-二零%等效量七-一零分增加五零%-一零零%四-六分增加二五%-五零%一-三分原量给药疼痛再评估*OXY:奥施康定第一天二四hOXY剂量+二四h处理爆发痛剂量第二天48肿瘤痛de充分镇痛FerrareseF,TherClinRiskManag.二零零八,四(四):六六五-七二.三.足量应用阿片类药物.平均NRS评分疼痛得到缓解de患者比例(%)足量应用奥施康定®片,疼痛缓解患者比例增加八一.九%,平均NRS评分降低四.九六分意大利一项开放性、多中心研究,入选二二七例疼痛患者(癌痛占九一.一九%),观察足量奥施康定®对疼痛未缓解患者可能de益处.采用NRS对疼痛控制情况进行评估.转换足量奥施康定®de平均剂量为二二一.八四mg/d,疼痛得到缓解de剂量滴定时间为三-四天,研究治疗持续时间平均为三七.二四天.NRS:数