阵发性室上性心动过速宣贯培训课件

阵发性室上性心动过速宣贯一、射频消融术总论2阵发性室上性心动过速宣贯心内电生理检查de基本知识传统de记录方式:整体心房和心室de电活动心内电生理检查:

针对传导系统de电活动射频消融术de原理射频消融术de原理: 经消融电极导管五零零kHz电流作用于局部心肌, 消融电极－心肌组织界面de阻抗高 电阻热.射频消融术de原理组织温度≥五零度,局部心肌脱水、凝固和坏死, 丧失电活动能力.心动过速病灶被永久性损毁.损伤灶范围（mm):L四～一二,W四～八,D四～六. 边缘清楚,坏死呈均匀一致性.损伤灶射频消融术de过程

穿刺血管和放置电极导管,

电生理检查 诊断和鉴别诊断,

标测消融靶点（心动过速de病灶）,

放电消融,

电生理检查 证实是否成功.射频消融术de过程放置电极导管: 高位右心房,希氏束, 冠状静脉窦,右心室心尖.ICS五CS四CS三CS二CS一RVHBEHRAV一aVFHRAHBERVCS射频消融术de并发症并发症（术者经验、设备、患者情况）:

与消融损伤有关 完全性房室阻滞, 与导管操作有关 心包填塞、瓣膜损伤, 与血管穿刺有关 局部血肿,动静脉瘘, 其他 血栓栓塞,迷走反射.二、AVNRT10阵发性室上性心动过速宣贯房室交界内de折返冲动曾有学者认为应称房室交界区折返性心动过速（AVJRT）房室交界区（包括AVN）存在两条纵向分离de传导途径折返为根本机制de室上性心动过速（一）AVNRT概念逆行P’波常埋于QRS波群之间,可以出现在QRS波de之后、之中、甚至之前.R-P’时间<七零msⅡ、Ⅲ、AVF导联出现假R/假S波AVR、V一导联出现假r波（二）AVNRT心电图特点（三）AVNRT解剖基础窦性冲动经快、慢径路前传房早引起快径路前传阻滞室早引起慢径路逆传阻滞解剖基础:心房到房室结存在两条纵向分离de传导途径.诱发因素:心房和心室（异常）冲动某一途径单向阻滞.（三）AVNRT解剖基础FPHis常见型（慢快型）:（约占九零%）快径路(FP)传导速度快,不应期长慢径路(SP)传导速度慢,不应期短慢径前传,快径逆传少见型:（约占一零%）快慢型AVNRT:快径前传,慢径逆传慢慢型AVNRT:慢径前传,慢径逆传（四）AVNRT分类递减传导心室刺激时VA间期逐渐延长快慢径不应期不同心房刺激时出现跳跃现象

A一A二间期缩短一零ms,A二H二延长≥五零ms心房和心室都不是折返de必需成分,单纯刺激心房或心室都不能影响心动过速de持续,故又称小折返（五）AVNRT电生理特点AVNRT递减传导三零零二五零S一S一S二VAVAS一S一S二HRA

CS五

CS四

CS三

CS二

CS一

RVAVNRT跳跃现象S一S一S二一三零S一S一S二二三零HRA

HBE

CS五

CS四

CS三

CS二

CS一

RV（六）AVNRT传导曲线A一A二(ms)A二H二

(ms)一零零二零零三零零一零零三零零A二H二

(ms)一零零二零零三零零一零零三零零A一A二(ms)递减性传导正常人AVN传导曲线AVN双径路传导曲线a.不连续传导（跳跃传导）

b.慢径路递减传导不明显上位法:消融FP,由于靠近HIS,容易出现Ⅲ度AVB；消融FP后冲动经SP下传可能导致Ⅰ度AVB,即长PR综合征,影响左室充盈,目前已不用.中位法:消融SP,成功率如下:上:二零%； 中:六零%下/后:一零%； CS窦口:一零%线性消融:中位法；每次放电后横向移动（七）AVNRT射频消融三、AVRT心房与心室之间,出现了房室结以外de电学联系途径,即旁路旁路de本质:胚胎期心脏发育过程中,房室之间纤维分隔不完全,致使有残存de心肌束通过纤维隔.旁路与其它de心肌组织一样,具有兴奋性和传导性一定条件下出现室上速,即房室折返性心动过速（AVRT）（一）AVRT概念（二）AVRT旁路旁路de模式图旁路所处de区域:

二尖瓣环与三尖瓣环上（三）AVRT机制根本机制:折返传导速度较AVN快:与普通心肌相同,没有递减传导,也就没有房室结传导速度延缓而形成de房室延搁不应期较AVN长（多>三零零ms）全或无de传导特性,无文氏现象,无递减传导（四）AVRT旁路电生理特点（四）AVRT旁路电生理特点VAVA心室程序期前刺激:

室房逆传无递减

提示旁路PR间期缩短（<零.一二S）部分导联QRS波宽大（QRS间期

零.一二S）,起始部出现顿锉（Δ波）继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长,则ST-T改变会自行纠正）（五）预激综合征心电图是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成de融合波（五）预激综合征心电图完全显性预激:QRS零.一六-零.二零S不完全显性预激:QRS零.一二-零.一六S间歇性预激:间歇出现,提示AP不应期长隐匿性预激:AP只有逆传功能,ECG表现正常（六）预激综合征分类顺向型AVRT（O-AVRT）最为常见,占AVRTde九五%AVN前传,AP逆传逆向型AVRT（A-AVRT）较为少见,占AVRTde五%AP前传,AVN或另一条AP

逆传（多AP折返）（七）AVRT分类窄QRS波后逆P性心动过速（束支阻滞除外）P’常紧随QRS波之后,但不融合于QRS波之中R-P’<P’-R（R-P’/R-R<零.五）R-P’>七零ms（七）AVRT心电图（O-AVRT）完全预激性QRS波后逆P性心动过速心动过速频率较O-AVRT为快P’常淹没于宽大畸形deQRS与继发deST-T改变中需要与其他类型de宽QRS心动过速相鉴别（七）AVRT心电图（A-AVRT）（八）AVRT旁路定位房室环de钟面分区标准:以LAO四五度deX线影像为基准,作钟面分区:（八）AVRT旁路定位原理一:旁路在心室de插入点（即旁路与心室de连接点）,对于心室来说,就相当于一个异位起搏点.心室在该点最早激动,然后向其它部位扩布.因而产生Δ波de向量应从该点指向与其相对应de部位.（八）AVRT旁路定位原理二:对单极记录电极而言:对向探测电极de向量,在电极上记录到de是向上（正向）de波形；背离探测电极de向量,在电极上记录到de是向下（负向）de波形.（八）AVRT旁路定位原理三:当由二个探测电极共同组成一个导联时,导联本身也具有方向,即由负极指向正极.此时,与导联方向相同de向量,记录到de是向上de波形；与导联方向相反de向量,记录到de是向下de波形.（八）AVRT旁路定位判断依据:理论上应以Δ波（QRS起始前四零ms）de方向为标准.但实际上,如果预激不充分,则Δ波并不明显,方向也就无从判断；而如果预激充分,则Δ波de方向就与同导联deQRS主波方向相同.因而,典型预激,只要预激充分,只要以QRS主波方向作为判断de依据即可.少数条件下,还要结合看Δ波de方向.（八）旁路定位规律一V一分左右如果V一为右束支阻滞图形（QRS主波向上）,称A型预激,提示为左侧旁路；如果V一为rS或QS图形（左束支阻滞图形,主波向下）,称B型预激,提示为右侧旁路但后间隔旁路有时难分左右（八）旁路定位规律二II、III、avF导联

（下壁导联）分前后如果这三个导联deQRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏）,提示旁路位置靠前；如果这三个导联deQRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏）,提示旁路位置靠后.因为对于房室环来说,前就是上,后就是下.（八）旁路定位规律三I、avL导联为左侧导联如果I、avL导联QRS主波向上,提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环de右侧,即右侧游离壁或左侧间隔部如果I、avL导联QRS主波向下,提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环de左侧,即左侧游离壁或右侧间隔部（八）旁路定位隐匿性旁路旁路在窦性心律时无前传功能,故而没有预激de表现,只在心动过速时参与心动过速de折返主要看心动过速时deP波形态.例如,V一导联deP波如果为正向,提示为左侧旁路；如果V一导联deP波为负向,提示为右侧旁路.原理仍以向量de方向来解释——在解剖上,右房在右前,左房在左后也可以根据心动过速时V一和V六导联deR-P’距离判断,左侧旁路R-P’V一>V六,右侧相反（八）旁路定位典型示例右后间隔旁路（TV六点）（八）旁路定位典型示例左侧游离壁旁路（MV九点）靶点定位:瓣环上de心室最早激动点（EVA）记录到AP电位心室起搏或心动过速时VA融合点试放电五s内有效（九）AVRT射频消融四、PSVTde鉴别46阵发性室上性心动过速宣贯AVNRTAVRT自律性AT产生机制折返激动折返激动自律性增高基本类型慢快/快慢/慢慢顺向型/逆向型自律/房内折返/触发活动心室频率(bpm)一五零-二一零一五零-二五零一零零-一六零P’形状常融于QRS波内

假Q/S/R波可见,倒置可见,多直立R-P’/R-R<一/二<一/二>一/二R-P’时距<七零ms>七零ms较长电生理特性跳跃、递减、外加刺激可以诱发或终止无递减、外加刺激可以诱发或终止温醒现象可有超速抑制刺激不能诱发或终止五、阶段小结&问题讨论心内电生理检查基本概念和心内电图AVNRTAVRTPSTVde鉴别49阵发性室上性心动过速宣贯阵发性室上性心动过速宣贯一、射频消融术总论51阵发性室上性心动过速宣贯心内电生理检查de基本知识传统de记录方式:整体心房和心室de电活动心内电生理检查:

针对传导系统de电活动射频消融术de原理射频消融术de原理: 经消融电极导管五零零kHz电流作用于局部心肌, 消融电极－心肌组织界面de阻抗高 电阻热.射频消融术de原理组织温度≥五零度,局部心肌脱水、凝固和坏死, 丧失电活动能力.心动过速病灶被永久性损毁.损伤灶范围（mm):L四～一二,W四～八,D四～六. 边缘清楚,坏死呈均匀一致性.损伤灶射频消融术de过程

穿刺血管和放置电极导管,

电生理检查 诊断和鉴别诊断,

标测消融靶点（心动过速de病灶）,

放电消融,

电生理检查 证实是否成功.射频消融术de过程放置电极导管: 高位右心房,希氏束, 冠状静脉窦,右心室心尖.ICS五CS四CS三CS二CS一RVHBEHRAV一aVFHRAHBERVCS射频消融术de并发症并发症（术者经验、设备、患者情况）:

与消融损伤有关 完全性房室阻滞, 与导管操作有关 心包填塞、瓣膜损伤, 与血管穿刺有关 局部血肿,动静脉瘘, 其他 血栓栓塞,迷走反射.二、AVNRT59阵发性室上性心动过速宣贯房室交界内de折返冲动曾有学者认为应称房室交界区折返性心动过速（AVJRT）房室交界区（包括AVN）存在两条纵向分离de传导途径折返为根本机制de室上性心动过速（一）AVNRT概念逆行P’波常埋于QRS波群之间,可以出现在QRS波de之后、之中、甚至之前.R-P’时间<七零msⅡ、Ⅲ、AVF导联出现假R/假S波AVR、V一导联出现假r波（二）AVNRT心电图特点（三）AVNRT解剖基础窦性冲动经快、慢径路前传房早引起快径路前传阻滞室早引起慢径路逆传阻滞解剖基础:心房到房室结存在两条纵向分离de传导途径.诱发因素:心房和心室（异常）冲动某一途径单向阻滞.（三）AVNRT解剖基础FPHis常见型（慢快型）:（约占九零%）快径路(FP)传导速度快,不应期长慢径路(SP)传导速度慢,不应期短慢径前传,快径逆传少见型:（约占一零%）快慢型AVNRT:快径前传,慢径逆传慢慢型AVNRT:慢径前传,慢径逆传（四）AVNRT分类递减传导心室刺激时VA间期逐渐延长快慢径不应期不同心房刺激时出现跳跃现象

A一A二间期缩短一零ms,A二H二延长≥五零ms心房和心室都不是折返de必需成分,单纯刺激心房或心室都不能影响心动过速de持续,故又称小折返（五）AVNRT电生理特点AVNRT递减传导三零零二五零S一S一S二VAVAS一S一S二HRA

CS五

CS四

CS三

CS二

CS一

RVAVNRT跳跃现象S一S一S二一三零S一S一S二二三零HRA

HBE

CS五

CS四

CS三

CS二

CS一

RV（六）AVNRT传导曲线A一A二(ms)A二H二

(ms)一零零二零零三零零一零零三零零A二H二

(ms)一零零二零零三零零一零零三零零A一A二(ms)递减性传导正常人AVN传导曲线AVN双径路传导曲线a.不连续传导（跳跃传导）

b.慢径路递减传导不明显上位法:消融FP,由于靠近HIS,容易出现Ⅲ度AVB；消融FP后冲动经SP下传可能导致Ⅰ度AVB,即长PR综合征,影响左室充盈,目前已不用.中位法:消融SP,成功率如下:上:二零%； 中:六零%下/后:一零%； CS窦口:一零%线性消融:中位法；每次放电后横向移动（七）AVNRT射频消融三、AVRT心房与心室之间,出现了房室结以外de电学联系途径,即旁路旁路de本质:胚胎期心脏发育过程中,房室之间纤维分隔不完全,致使有残存de心肌束通过纤维隔.旁路与其它de心肌组织一样,具有兴奋性和传导性一定条件下出现室上速,即房室折返性心动过速（AVRT）（一）AVRT概念（二）AVRT旁路旁路de模式图旁路所处de区域:

二尖瓣环与三尖瓣环上（三）AVRT机制根本机制:折返传导速度较AVN快:与普通心肌相同,没有递减传导,也就没有房室结传导速度延缓而形成de房室延搁不应期较AVN长（多>三零零ms）全或无de传导特性,无文氏现象,无递减传导（四）AVRT旁路电生理特点（四）AVRT旁路电生理特点VAVA心室程序期前刺激:

室房逆传无递减

提示旁路PR间期缩短（<零.一二S）部分导联QRS波宽大（QRS间期

零.一二S）,起始部出现顿锉（Δ波）继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长,则ST-T改变会自行纠正）（五）预激综合征心电图是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成de融合波（五）预激综合征心电图完全显性预激:QRS零.一六-零.二零S不完全显性预激:QRS零.一二-零.一六S间歇性预激:间歇出现,提示AP不应期长隐匿性预激:AP只有逆传功能,ECG表现正常（六）预激综合征分类顺向型AVRT（O-AVRT）最为常见,占AVRTde九五%AVN前传,AP逆传逆向型AVRT（A-AVRT）较为少见,占AVRTde五%AP前传,AVN或另一条AP

逆传（多AP折返）（七）AVRT分类窄QRS波后逆P性心动过速（束支阻滞除外）P’常紧随QRS波之后,但不融合于QRS波之中R-P’<P’-R（R-P’/R-R<零.五）R-P’>七零ms（七）AVRT心电图（O-AVRT）完全预激性QRS波后逆P性心动过速心动过速频率较O-AVRT为快P’常淹没于宽大畸形deQRS与继发deST-T改变中需要与其他类型de宽QRS心动过速相鉴别（七）AVRT心电图（A-AVRT）（八）AVRT旁路定位房室环de钟面分区标准:以LAO四五度deX线影像为基准,作钟面分区:（八）AVRT旁路定位原理一:旁路在心室de插入点（即旁路与心室de连接点）,对于心室来说,就相当于一个异位起搏点.心室在该点最早激动,然后向其它部位扩布.因而产生Δ波de向量应从该点指向与其相对应de部位.（八）AVRT旁路定位原理二:对单极记录电极而言:对向探测电极de向量,在电极上记录到de是向上（正向）de波形；背离探测电极de向量,在电极上记录到de是向下（负向）de波形.（八）AVRT旁路定位原理三:当由二个探测电极共同组成一个导联时,导联本身也具有方向,即由负极指向正极.此时,与导联方向相同de向量,记录到de是向上de波形；与导联方向相反de向量,记录到de是向下de波形.（八）AVRT旁路定位判断依据:理论上应以Δ波（QRS起始前四零ms）de方向为标准.但实际上,如果预激不充分,则Δ波并不明显,方向也就无从判断；而如果预激充分,则Δ波de方向就与同导联deQRS主波方向相同.因而,典型预激,只要预激充分,只要以QRS主波方向作为判断de依据即可.少数条件下,还要结合看Δ波de方向.（八）旁路定位规律一V一分左右如果V一为右束支阻滞图形（QRS主波向上）,称A型预激,提示为左侧旁路；如果V一为rS或QS图形（左束支阻滞图形,主波向下）,称B型预激,提示为右侧旁路但后间隔旁路有时难分左右（八）旁路定位规律二II、III、avF导联

（下壁导联）分前后如果这三个导联deQRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏）,提示旁路位置靠前；如果这三个导联deQRS主波方向向下（又称电轴上偏或