2025年XX医院医保基金使用自查工作方案

2025年XX医院医保基金使用自查工作方案为全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于进一步加强医保基金使用监管的指导意见》等文件精神，切实规范医院医保基金使用行为，防范化解基金安全风险，现结合我院实际，制定2025年医保基金使用自查工作方案如下：一、自查目标以“全面覆盖、突出重点、立行立改、长效规范”为原则，围绕医保基金使用全流程、各环节开展系统性排查，重点纠治分解住院、挂床住院、过度检查、串换项目、虚记费用等违规行为，堵塞管理漏洞，完善内控机制，确保医保基金使用合法合规、合理高效，切实维护基金安全和参保群众权益，为深化医保支付方式改革（DRG/DIP）、推进医院高质量发展提供坚实保障。二、组织架构与职责分工成立医院医保基金使用自查工作领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，分管医保、医务、财务的副院长任副组长，成员包括医保办、医务科、护理部、药学部、医学装备部、财务科、信息科、各临床科室主任及护士长。领导小组下设办公室（设在医保办），负责统筹协调、数据汇总、问题督办等日常工作。具体职责分工如下：-领导小组：审定自查方案，研究重大问题整改措施，督导自查工作进度，确保自查成效。-医保办：牵头制定自查细则，组织开展政策培训，对接医保行政部门及经办机构，汇总分析自查数据，建立问题台账，跟踪整改落实。-医务科：负责诊疗行为规范性核查，重点检查病历书写、诊断依据、检查检验合理性、手术指征等；协同临床科室梳理常见违规风险点。-财务科：核查医保费用结算数据与医院财务数据的一致性，重点关注收费项目与实际服务匹配性、医保基金回款异常情况。-药学部：负责药品使用合理性核查，包括处方剂量、适应症匹配、医保限定支付范围执行等；提供药品消耗数据与临床诊断的关联分析。-医学装备部：核查医用耗材使用情况，重点比对手术记录、耗材出入库记录与医保收费明细的一致性，排查高值耗材“一物多码”“过度使用”等问题。-信息科：保障医保信息系统、医院HIS系统数据安全，提供全量医保结算数据、药品/耗材进销存数据、电子病历数据等技术支持；协助开展数据交叉比对。-临床科室：落实本科室自查主体责任，对本科室所有在院及出院患者的医保费用、诊疗行为开展全面自查，提交自查报告及整改措施。三、自查核心范围与具体内容本次自查覆盖2023年1月1日至2024年12月31日期间的医保基金使用情况，重点聚焦以下六类风险领域：（一）药品及医用耗材使用规范性1.药品使用：核查门诊及住院患者处方，重点关注：（1）是否存在超医保限定支付范围用药（如非肿瘤患者使用抗肿瘤靶向药）；（2）是否存在无指征用药、重复用药（如同一患者同时使用作用机制相同的两种抗生素）；（3）门诊慢性病患者单次处方量是否超过规定天数（普通慢性病不超过30天，特殊慢性病不超过90天）；（4）是否存在虚构药品使用记录、空刷医保卡取药等行为；（5）中药饮片、中成药是否符合中医辨证施治原则，是否存在超剂量使用（如单味中药饮片日剂量超过药典上限）。2.医用耗材使用：以骨科、心内科、普外科等高值耗材使用科室为重点，核查：（1）手术记录中耗材名称、规格、数量与医保收费明细是否一致；（2）是否存在将不可单独收费的耗材套用可收费编码（如将普通缝合线套用可吸收缝合线编码）；（3）是否存在为未实际使用耗材的患者计费（如未行关节置换手术但收取人工关节费用）；（4）耗材入库、出库、使用记录是否闭环（入库数量-出库数量=使用数量+报废数量，报废需附审批记录）；（5）是否存在通过拆分手术次数多计耗材费用（如将单侧关节置换拆分为两次手术）。（二）诊疗行为合规性1.住院管理：重点核查住院指征及住院天数合理性：（1）是否存在无明确住院指征收治患者（如将可门诊治疗的上呼吸道感染收入院）；（2）是否存在挂床住院（患者未在院期间仍收取床位费、护理费）；（3）是否存在分解住院（因医保限额或DRG权重原因，将同一疾病分多次住院）；（4）是否存在诱导住院（通过免费检查、赠送礼品等方式吸引参保患者住院）。2.检查检验合理性：抽取各临床科室5%的出院病例，核查：（1）检查检验项目与临床诊断是否相关（如非心血管疾病患者行冠状动脉CTA检查）；（2）是否存在重复检查（如同一住院周期内重复行相同部位CT检查）；（3）是否存在无指征扩大检查范围（如普通肺炎患者行全身PET-CT检查）；（4）是否存在将院外检查费用纳入医保报销（如患者在院外行MRI检查，费用在我院医保系统虚记）。3.手术及治疗项目：核查手术记录与麻醉记录、收费项目的一致性：（1）是否存在无手术指征实施手术（如未达手术标准的子宫肌瘤患者行子宫切除术）；（2）是否存在低级别手术套用高级别编码（如将腹腔镜胆囊切除术套用机器人辅助腹腔镜胆囊切除术编码）；（3）是否存在虚增治疗项目（如未行中医推拿但收取推拿费用）；（4）是否存在超频次治疗（如康复科患者每日行5次针灸治疗超出规范频次）。（三）医保编码与费用申报准确性1.项目编码匹配：对照《国家医疗保障局关于印发医疗保障基金结算清单填写规范（试行）的通知》及最新版《医保诊疗项目目录》，核查：（1）是否存在将不可报销项目套用可报销编码（如将美容类激光治疗套用皮肤科激光治疗编码）；（2）是否存在分解收费（如将“静脉输液”分解为“静脉穿刺”“输液器”“治疗费”重复收费）；（3）是否存在超标准收费（如普通病房按VIP病房标准收取床位费）；（4）门诊慢特病患者是否按规定病种限制申报（如高血压患者申报糖尿病门诊用药）。2.费用与服务一致性：抽取10%的医保结算清单，比对医嘱、护理记录、检查报告与收费明细：（1）是否存在未提供服务但收费（如未行雾化治疗但收取雾化费用）；（2）是否存在多计数量（如实际静脉注射1次，收费2次）；（3）是否存在将自费项目串换为医保项目（如将进口药品费用记为国产药品）；（4）日间手术患者是否按规定流程管理（术前检查是否在日间手术中心完成，住院时间是否≤48小时）。（四）内部管理机制有效性1.制度建设：检查医保管理制度是否健全，包括：（1）是否制定《医保基金使用内部审核制度》《医保医师积分管理制度》《医保违规行为责任追究制度》等；（2）制度内容是否符合最新政策要求（如是否涵盖DRG/DIP付费下的特殊管理要求）；（3）是否定期开展制度修订（近2年是否根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》等文件更新制度）。2.审核监督：核查医保审核工作开展情况：（1）是否建立“科室初审-医保办复审-院领导终审”三级审核机制；（2）审核覆盖率是否达标（住院病例审核率是否≥100%，门诊病例审核率是否≥30%）；（3）是否对审核发现的问题进行记录、反馈及整改（近1年审核问题整改率是否≥95%）；（4）是否开展医保医师绩效考核（是否将医保违规行为与医师职称晋升、绩效分配挂钩）。3.信息系统管理：检查医保信息系统安全性及功能完整性：（1）是否存在系统漏洞导致数据篡改（如HIS系统与医保接口数据不一致）；（2）是否设置医保项目编码自动校验功能（如超医保限定支付范围用药时系统是否预警）；（3）是否留存完整的医保结算数据日志（包括操作时间、操作人员、修改内容等）；（4）是否对医保数据访问权限进行分级管理（非授权人员是否无法查询、修改医保敏感数据）。四、自查实施步骤本次自查分为四个阶段，自2025年3月1日起至2025年6月30日结束。（一）准备阶段（2025年3月1日-3月15日）1.领导小组召开专题会议，解读国家及省市医保基金监管政策，明确自查重点与任务分工。2.医保办联合医务科、财务科等部门，制定《XX医院2025年医保基金使用自查细则》，细化各环节核查标准（如住院指征判断标准、检查检验合理性评估表）。3.信息科完成医保数据、HIS数据、财务数据的提取与清洗，生成《医保结算数据清单》《药品耗材进销存对照表》《病历检查检验关联表》等基础数据台账。4.组织全院医保相关人员（包括临床医生、护士、药师、收费员等）开展培训，重点讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》典型案例、自查细则及系统操作要点。（二）全面自查阶段（2025年3月16日-5月15日）1.科室自查（3月16日-4月15日）：各临床科室、药学部、医学装备部等部门按照自查细则，对本科室2023-2024年医保基金使用情况开展100%自查。临床科室需逐份核查出院病历（重点抽查医保患者病历），填写《科室医保自查问题记录表》（含问题描述、涉及金额、责任人）；药学部需比对处方数据与医保结算数据，梳理超范围用药、重复用药清单；医学装备部需核对耗材使用记录与手术记录，形成《高值耗材使用异常清单》。2.部门交叉核查（4月16日-5月1日）：由医保办牵头，组织医务科、财务科、药学部等部门成立联合检查组，采取“数据比对+现场核查”方式对重点科室开展交叉检查。数据比对重点分析药品费用占比、耗材占比、次均费用增长率等指标异常科室；现场核查通过调阅病历、访谈患者、核对收费清单等方式验证问题真实性，形成《交叉核查问题清单》。3.专家评审（5月2日-5月15日）：邀请院外医保管理专家、临床专家对疑难问题进行评审（如DRG分组是否合理、高值耗材使用指征是否充分），明确违规性质及整改建议。（三）整改落实阶段（2025年5月16日-6月10日）1.医保办汇总科室自查、交叉核查及专家评审结果，建立《医保基金使用问题整改台账》，明确问题类型、涉及金额、责任科室、整改措施及完成时限（一般问题7日内整改，复杂问题不超过30日）。2.对核查确认的违规费用，由财务科负责在5个工作日内完成医保基金退回（需附《违规费用退款说明》及银行转账凭证）；对涉及的责任人员，由人事科依据《医保违规行为责任追究制度》进行处理（包括批评教育、扣减绩效、暂停医保医师资格等）。3.整改过程中，领导小组每周召开整改推进会，听取责任科室整改进度汇报，协调解决整改难点（如信息系统功能完善需多部门协作的问题）。（四）总结提升阶段（2025年6月11日-6月30日）1.医保办编制《XX医院2025年医保基金使用自查总结报告》，内容包括自查覆盖范围、发现问题数量及类型、整改完成情况、违规费用追回金额、责任追究情况等，经领导小组审定后报送医保行政部门。2.针对自查暴露的薄弱环节，修订完善《医保基金内部审核制度》《临床诊疗规范操作手册》等制度，将DRG/DIP付费下的医保管理要求、高值耗材使用阈值等纳入制度条款。3.建立“月分析、季通报、年考核”的长效监管机制：每月统计医保运行核心指标（如次均费用、药占比、耗材占比），形成分析报告；每季度在全院范围内通报医保违规案例；每年将医保管理成效纳入科室及个人绩效考核（占比不低于10%）。五、工作要求1.提高政治站位：全体职工要充分认识医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，将自查工作作为落实党中央、国务院关于加强医保基金监管决策部署的具体行动，切实增强责任感和紧迫感。2.强化责