2025年不良事件上报制度及流程考题(附答案)

2025年不良事件上报制度及流程考题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年版《医疗机构不良事件上报制度》，以下哪类事件属于一级不良事件？A.患者出现轻度不适，经处理后恢复B.患者因事件导致永久性功能障碍C.患者发生跌倒但未造成损伤D.手术器械遗留体内但未引发症状2.某科室在夜间10点发现一起可能导致患者严重伤害的不良事件，正确的上报时限应为：A.立即（15分钟内）电话上报B.次日晨8点前书面上报C.24小时内通过系统提交D.48小时内完成调查后上报3.不良事件上报的第一责任主体是：A.医院质量管理部B.事件发生科室负责人C.直接发现或参与事件的医务人员D.医院分管医疗的副院长4.以下哪项不属于药品不良事件的范畴？A.患者对青霉素过敏但未提前皮试导致皮疹B.护士误将5%葡萄糖输为0.9%氯化钠（患者无不适）C.药品储存温度超标导致药效下降（未使用）D.患者自行调整胰岛素剂量后出现低血糖5.四级不良事件的定义是：A.事件未造成患者伤害，但存在明显隐患B.事件造成患者轻度伤害，需额外处理C.事件造成患者中度伤害，需住院延长D.事件未造成患者伤害，隐患轻微6.关于不良事件的“非惩罚性上报原则”，正确的理解是：A.所有上报事件均不追究责任B.重点关注系统漏洞而非个人过错C.仅对故意隐瞒者免责D.仅追究科室负责人责任7.某患者在输液过程中发生严重过敏反应，经抢救后好转。该事件的上报流程中，第一步应为：A.立即停止输液，实施抢救B.24小时内填写电子报告C.通知科室负责人D.向质量管理部提交书面分析8.医院不良事件监测系统的核心功能不包括：A.事件分级自动判定B.隐患预警提示C.患者隐私保护D.医务人员绩效扣减9.以下哪项属于“警讯事件”（需强制上报并启动全院整改）？A.患者在住院期间自杀（非精神科患者）B.护士漏发一次降压药（患者血压正常）C.手术部位错误但未切开D.患者跌倒后CT显示轻微脑震荡10.新入职护士小张发现科室未按规范储存胰岛素，她应首先：A.立即向护士长报告B.自行调整储存温度C.记录在交接班本上D.等待周会时提出二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.2025年制度中，不良事件的分类包括：A.医疗操作事件B.护理安全事件C.药品器械事件D.医院感染事件E.患者意外事件2.不良事件上报的“双渠道”是指：A.口头报告（电话/当面）B.电子系统填报C.书面报告（纸质表单）D.科室内部讨论记录E.患者家属反馈3.以下属于不良事件预防措施的是：A.定期开展安全培训与演练B.建立高风险操作核查清单C.对上报人实施匿名保护D.每月分析事件数据并反馈E.对未上报事件的科室扣减绩效4.一级不良事件的处理流程包括：A.立即启动应急预案B.2小时内召开多学科分析会C.72小时内向卫生行政部门备案D.3个工作日内形成整改报告E.对责任人员进行停职处理5.关于“潜在不良事件”的上报要求，正确的是：A.需与已造成伤害的事件同等重视B.仅需科室内部记录，无需上报院级C.应分析隐患可能导致的后果D.可通过系统提交“隐患报告”E.不计入科室不良事件统计三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.患者因自身疾病进展导致的病情恶化属于不良事件。（）2.实习医生发现不良事件时，可委托带教老师代为上报。（）3.药品不良反应（ADR）属于不良事件，但需额外向药品监管部门报告。（）4.四级不良事件只需科室内部整改，无需提交院级分析。（）5.为保护患者隐私，不良事件报告中可省略患者姓名等标识信息。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述2025年版不良事件分级标准（一级至四级）的具体内容。2.请完整描述“发现不良事件后”的上报流程（从现场处置到资料归档）。3.说明不良事件责任追究的“三原则”及其具体含义。4.列举5项医院为提升不良事件上报率可采取的具体措施。五、案例分析题（23分）2025年3月12日，某三甲医院心内科发生以下事件：15:00，责任护士小王为患者张某（68岁，诊断：冠心病、高血压）执行口服药发放，医嘱为“厄贝沙坦150mgqd”，但小王误将“厄贝沙坦氢氯噻嗪片（含厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg）”发给患者。15:30，患者主诉“口干、乏力”，小王发现发药错误，立即报告值班医生。医生评估后确认患者血压110/70mmHg（基础血压130/80mmHg），血钾4.2mmol/L（正常范围3.5-5.5），无其他不适。16:00，科室启动不良事件上报流程。问题：（1）根据分级标准，该事件应判定为几级不良事件？请说明依据。（5分）（2）请列出从发现错误到完成上报的具体步骤（需包含时间节点与责任主体）。（8分）（3）科室后续应采取哪些改进措施以预防类似事件？（10分）答案一、单项选择题1.B2.A3.C4.D5.A6.B7.A8.D9.A10.A二、多项选择题1.ABCDE2.AB3.ABD4.ABCD5.ACD三、判断题1.×（不良事件需为非预期的、由医疗行为引发的事件）2.√（实习人员需在带教老师指导下上报，或委托上报）3.√（ADR需同时上报医院和药品监管部门）4.×（四级事件需科室分析，结果需提交院级备案）5.√（报告中使用编号代替姓名，保护隐私）四、简答题1.分级标准：一级（警告事件）：导致患者死亡或严重永久性功能丧失（如截瘫、失明）；二级（严重事件）：造成患者中度伤害（如住院时间延长≥7天、需手术干预）；三级（一般事件）：造成患者轻度伤害（如短暂不适、需额外护理）；四级（隐患事件）：未造成患者伤害，但存在明确风险（如发错药未服用、操作未执行但及时纠正）。2.上报流程：①现场处置：立即停止可能造成伤害的操作，实施救治（如停药、急救），保护现场（如保留药品、器械）；②初步事件发现人15分钟内电话报告科室负责人/值班组长；一级/二级事件同时电话上报质量管理部（夜间报总值班）；③系统填报：事件发现人/科室指定人员24小时内通过医院不良事件管理系统填写电子报告（含事件经过、涉及人员、初步原因分析）；④调查分析：科室3个工作日内组织讨论（必要时邀请质管部、药学部等参与），形成《科室分析报告》（含根本原因、改进措施）；⑤院级审核：质管部5个工作日内审核报告，一级/二级事件提交院质量与安全管理委员会审议；⑥整改跟进：责任科室1个月内落实改进措施，质管部3个月内追踪效果；⑦资料归档：所有纸质/电子记录由质管部保存至少5年。3.责任追究三原则：①过错与责任匹配原则：仅追究因主观过失（如违反核心制度、未执行操作规范）导致的事件，排除不可预见的意外；②教育为主原则：以改进系统、培训人员为目标，对首次非故意事件主要采取培训、指导；③系统优先原则：重点分析制度漏洞（如流程设计、设备缺陷），避免单一归咎个人（如发药错误需同时检查系统核对机制是否完善）。4.提升上报率措施：①建立匿名上报通道（系统隐藏上报人姓名，仅记录工号）；②定期公示“无责上报”案例（如主动上报隐患避免伤害的人员获表彰）；③简化上报流程（电子系统自动填充患者基本信息，提供模板化选项）；④开展“安全文化”培训（强调“上报是保护患者，而非举报同事”）；⑤设立“安全积分”（上报事件可兑换培训学分或参与评优）。五、案例分析题（1）事件分级：四级不良事件（隐患事件）。依据：患者误服含氢氯噻嗪的复方制剂后，仅出现轻微不适（口干、乏力），生命体征（血压、血钾）未超出正常范围，未造成实质性伤害，但存在明确风险（氢氯噻嗪可能导致低血压、低血钾）。（2）上报步骤与时间节点：①15:30（发现错误时）：护士小王立即停止后续发药，保留剩余药品，报告值班医生（责任主体：小王、值班医生）；②15:40前：医生完成患者评估后，小王电话报告心内科护士长（责任主体：小王）；③16:00前：护士长确认事件情况，电话上报医院质量管理部（白班时段直接报质管部，夜间报总值班）（责任主体：护士长）；④15:30-24:00（24小时内）：小王通过医院不良事件系统填写电子报告（含患者信息、事件经过、误服药品名称、患者反应、已采取措施）（责任主体：小王）；⑤3月12日-3月15日（3个工作日内）：心内科主任组织科室讨论（医生、护士、药学部代表参与），分析根本原因（如药品包装相似、双人核对未执行），形成《科室分析报告》（责任主体：心内科）；⑥3月16日前：质管部审核报告，确认改进措施可行性（责任主体：质管部）；⑦3月12日起1个月内：科室落实改进（如更新药品摆放标识、强化双人核对培训），质管部1个月后追踪效果（责任主体：心内科、质管部）。（3）改进措施：①药品管理：对包装相似、名称相近的药品（如“厄贝沙坦片”与“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”）实施分柜存放，加贴醒目标识（如红色警示条）；②流程优化：严格执行“双人核对+系统扫码”