2025年关于医疗机构重点人群高频次住院的自查报告

2025年关于医疗机构重点人群高频次住院的自查报告为全面落实国家卫生健康委《关于进一步加强医疗机构重点人群健康管理的通知》（国卫医发〔2024〕12号）要求，切实提升重点人群健康管理质效，降低非必要高频次住院率，我院于2025年6月至9月开展重点人群（指65岁以上老年人、失能半失能人员、慢性病患者<高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病>、肿瘤康复期患者）高频次住院专项自查工作。通过数据调取、病历回溯、患者访谈、多部门座谈等方式，系统梳理2023年1月至2025年10月重点人群住院情况，现将自查结果报告如下：一、重点人群高频次住院基本情况（一）总体数据2023年1月-2025年10月，我院重点人群总住院人次为12,863次，涉及患者4,127人。其中，年住院≥3次的高频次住院患者423人（占重点人群总患者数的10.25%），年住院≥5次的高负荷患者68人（占1.65%）。从时间趋势看，2023年高频次住院率为9.8%，2024年升至10.5%，2025年1-10月达10.7%，呈缓慢上升态势。（二）人群分布特征1.年龄结构：高频次住院患者中，80岁以上占比58.6%（248人），70-79岁占32.4%（137人），65-69岁占9.0%（38人），高龄化特征显著。2.病种分布：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者占比最高（31.9%），其次为糖尿病合并并发症（22.2%）、冠心病心功能不全（18.4%）、阿尔茨海默病合并感染（11.6%）、肿瘤术后需长期支持治疗（15.9%）。3.住院间隔：423例高频次患者中，30天内再住院占比45.4%（192例），60天内再住院占比32.6%（138例），90天内再住院占比22.0%（93例），短间隔重复住院问题突出。二、高频次住院原因分析通过对423例高频次住院患者的病历、随访记录及家庭访谈（有效访谈389例，有效率92%）综合分析，发现主要诱因集中在以下五方面：（一）医疗服务连续性不足1.出院计划制定不规范：抽查2025年1-10月120例高频次住院患者的出院记录，仅45例（37.5%）明确记录了“居家康复指导”“用药调整方案”“下一次复诊时间”等关键信息；75例（62.5%）仅标注“不适随诊”，缺乏个性化延续性照护方案。2.双向转诊机制未落实：在COPD、心功能不全等需长期管理的病种中，48例（11.3%）患者因基层医疗机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）无法提供规范氧疗、心衰指标监测等服务，被迫返回我院重复住院；12例（2.8%）因转诊信息未同步（如近期检查结果、用药调整记录），导致我院重复检查、治疗方案衔接断裂。3.多学科协作缺失：肿瘤康复期患者中，23例（5.4%）因未联合营养科、心理科制定综合康复计划，仅由肿瘤科单一科室管理，出现营养不良、焦虑抑郁等并发症后需再次住院；老年综合征患者（如跌倒风险、多重用药）中，31例（7.3%）因未启动老年医学科会诊，未针对性调整用药或环境干预，导致反复因跌倒、药物不良反应入院。（二）健康管理服务覆盖不足1.家庭医生签约履约率低：423例患者中，签约家庭医生的391例（92.4%），但近1年履约（至少1次上门或规范电话随访）仅217例（55.5%）。27例（6.4%）患者反映“签约后从未见过医生”，103例（24.3%）表示“随访仅询问是否吃药，未指导监测指标或调整生活方式”。2.院外随访质量不高：我院随访中心对出院患者的常规随访以电话为主（占95%），但针对高频次风险人群（如心功能IV级、COPD急性加重史）的专项随访仅覆盖32%。112例（26.5%）患者因未及时监测血压、血糖、血氧等指标（如糖尿病患者未按要求每周测7次血糖），导致指标失控后需急诊住院；68例（16.1%）因未按时复诊调整药物（如降压药漏服导致血压骤升）被收入院。（三）患者及家庭照护能力薄弱1.健康认知偏差：访谈显示，238例（56.3%）患者存在“住院=更安全”的错误认知，认为“在家不舒服不如直接住院”；127例（30.0%）因担心“社区医院设备差、医生水平低”，主动要求到我院住院；41例（9.7%）因子女工作繁忙，将住院视为“有人照顾”的替代方案。2.家庭照护资源匮乏：80岁以上患者中，62%（154例）为独居或仅与配偶同住，其中48例（31.2%）配偶存在失能（如帕金森病、脑卒中后遗症），无法提供有效照护；17例（4.0%）因家庭经济困难（月收入低于当地低保线2倍），无力购买制氧机、血糖仪等家用设备，需依赖住院完成基础治疗。（四）医疗资源配置不均衡1.基层服务能力短板：与我院签约的12家基层医疗机构中，仅3家（25%）具备规范开展肺功能检查、动态心电图监测的能力；7家（58.3%）无专职康复治疗师，无法为术后患者提供居家康复指导；所有基层机构均未配备适老化智能监测设备（如智能床垫监测呼吸心率、智能药盒提醒服药），导致对高风险人群的院外预警能力不足。2.医院内部资源错配：我院现有康复医学科床位40张，仅能满足日均25例患者需求，实际日均占用58例，导致63%的术后患者（如髋关节置换术后）因无康复床位被迫延长住院时间或短期再次入院；安宁疗护床位仅10张，无法满足终末期肿瘤患者的舒缓治疗需求，部分患者反复因“疼痛控制不佳”“家属要求积极治疗”住院。（五）部分疾病特性导致必然高频住院经临床评估，68例（16.1%）高负荷患者因疾病本身特性需规律住院治疗，包括：终末期肾病需规律血液透析（23例）、恶性肿瘤需多周期化疗（28例）、严重类风湿关节炎需生物制剂输注（17例）。此类患者住院频率与治疗指南要求一致，属于必要医疗需求。三、现存问题整改措施针对自查发现的问题，我院制定《重点人群高频次住院专项整改方案（2025-2026）》，明确责任部门、时间节点及量化目标，具体措施如下：（一）强化医疗服务连续性管理1.规范出院计划制定：从2025年11月起，所有重点人群出院时需由主诊医师联合护士、康复治疗师（必要时邀请家庭医生）制定《个体化延续照护计划》，内容包括：居家用药清单（标注剂量、时间、注意事项）、监测指标（如血压/血糖测量频率及达标值）、康复训练方案（附视频指导）、复诊时间（精确到周）及紧急情况联系电话（主诊医师团队分机）。医务科每月抽查50份出院计划，未达标病历扣减科室绩效500元/份。2.完善双向转诊机制：与12家基层医疗机构签订《转诊质量责任书》，明确“基层上转标准”（如COPD患者血氧饱和度＜88%持续2小时）和“医院下转标准”（如心功能不全患者经治疗后NYHA分级≤II级）；开发医联体信息共享平台（2025年12月上线），实现检查结果、用药记录、出院计划实时同步，避免重复检查。2026年6月底前，基层上转患者信息完整率需达100%，医院下转患者随访覆盖率需达95%。3.加强多学科协作：成立“老年综合评估团队”（由老年医学科、药学部、营养科、心理科组成），对70岁以上、年住院≥2次的患者强制启动评估，制定包含用药调整（减少重复用药）、营养支持（计算每日热量需求）、心理干预（焦虑抑郁量表筛查）的综合管理方案；肿瘤康复期患者由肿瘤科联合康复医学科、疼痛科制定“门诊-居家-社区”三级康复路径，减少因并发症导致的重复住院。（二）提升健康管理服务质效1.严格家庭医生履约考核：与区卫健委联动，将家庭医生履约率（上门/规范电话随访次数）与医保资金拨付挂钩。要求签约重点人群每年至少4次面对面随访（每季度1次），每次随访需填写《健康管理记录单》（含指标监测、生活方式指导、问题反馈）。2026年6月底前，重点人群家庭医生履约率需从55.5%提升至85%以上。2.优化院外随访模式：随访中心增设“高风险人群专项随访岗”，对年住院≥2次的重点人群实行“1+N”随访（1名护士+N名专科医生），随访内容从“是否服药”扩展至“指标监测结果分析”“用药不良反应识别”“紧急情况应对指导”；引入智能随访系统（2025年12月上线），通过语音机器人自动提醒患者测量指标并上传数据，异常值实时推送至随访护士，由护士联系患者调整方案或建议就诊。（三）改善患者及家庭照护能力1.开展针对性健康教育：每月举办2场“重点人群健康讲堂”（线下+线上直播），内容包括“如何识别疾病加重信号”“居家用药安全”“家庭照护技巧”；为高频次住院患者发放《居家照护手册》（含常用指标参考值、紧急联系人列表、社区资源地图），2025年12月底前覆盖率100%。2.构建社区照护支持网络：联合街道办、养老机构，为独居/失能重点人群配备“照护协理员”（每10户1名），协助采购药品、陪同就诊、监督用药；协调民政部门为经济困难家庭提供制氧机、血糖仪等设备租赁服务（补贴50%费用），减少因设备缺失导致的住院需求。（四）优化医疗资源配置1.提升基层服务能力：2025年11月起，我院派出内科、康复科专家每周到基层机构坐诊、带教，重点培训肺功能检查、心衰指标监测、康复训练指导等技能；2026年6月底前，为基层机构配备12台智能监测设备（覆盖所有签约机构），实现血氧、心率、血压等数据实时上传至医联体平台。2.扩容医院康复与安宁疗护资源：2025年12月前，将康复医学科床位从40张增至60张，优先收治术后需短期康复患者；2026年3月前，新增安宁疗护床位20张，配备专职疼痛管理护士，为终末期患者提供居家-医院无缝隙舒缓治疗，减少因“疼痛控制不佳”导致的重复住院。四、阶段性整改成效（截至2025年10月）方案实施以来（2025年6-10月