2025年临床执业医师考试临床病例分析试题及答案

2025年临床执业医师考试临床病例分析试题及答案患者男性，62岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时”于2024年12月10日急诊就诊。患者3小时前于晨练时突发胸骨后疼痛，呈压榨性，范围约手掌大小，伴左肩背部放射痛，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），伴冷汗、乏力，无呼吸困难、意识丧失。自行含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后疼痛未缓解，持续约3小时后由家属送诊。既往有“高血压病”10年，最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认冠心病、脑梗死病史，无药物过敏史。体格检查：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢），150/90mmHg（左上肢）。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷，无黄染、皮疹。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：-急诊心电图（就诊后10分钟）：窦性心律，心率102次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置。-心肌损伤标志物（就诊后20分钟）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）1.8ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-24U/L）。-血常规：WBC11.2×10⁹/L，N82%，Hb145g/L，PLT220×10⁹/L。-凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-35秒），INR1.05，D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）。-随机血糖：12.3mmol/L。-血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L。-心脏超声（急诊床旁）：左室前间壁、前壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）45%，二尖瓣轻度反流，未见心包积液。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。3.为明确诊断及指导治疗，需进一步完善哪些检查？4.请制定该患者的急诊及后续治疗方案。答案1.初步诊断及诊断依据初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；心功能KillipII级；②高血压病2级（很高危）；③2型糖尿病。诊断依据：（1）急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：-症状：中老年男性，活动中突发持续性胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，含服硝酸甘油不缓解，伴恶心、冷汗等交感神经兴奋表现。-心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高（前壁对应导联），符合心肌缺血损伤表现。-心肌损伤标志物：hs-cTnI显著升高（＞99百分位上限），CK-MB升高，符合心肌细胞坏死证据。（2）心功能KillipII级：双肺底闻及少量细湿啰音（湿啰音范围＜1/2肺野），提示存在轻度左心衰竭。（3）高血压病2级（很高危）：既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg（收缩压160-179mmHg为2级），合并糖尿病、吸烟史、心肌梗死（靶器官损害），故危险分层为很高危。（4）2型糖尿病：既往糖尿病病史，口服二甲双胍治疗，随机血糖12.3mmol/L（＞11.1mmol/L）支持诊断。2.鉴别诊断及鉴别要点（1）主动脉夹层：-疼痛特点：多为突发撕裂样剧痛，可向背部、腹部放射，常伴双上肢血压差异（＞20mmHg）或脉搏不对称。-辅助检查：心电图无ST段抬高（除非累及冠脉开口），D-二聚体可升高但肌钙蛋白多正常，增强CT或MRI可见主动脉内膜撕裂。本患者双上肢血压差异＜20mmHg，D-二聚体正常，不支持。（2）肺血栓栓塞症：-症状：以突发呼吸困难、胸痛、咯血（“肺梗死三联征”）为典型表现，常伴低氧血症（PaO₂＜80mmHg）、右心负荷增加（颈静脉怒张、P2亢进）。-辅助检查：心电图多表现为SⅠQⅢTⅢ（I导联S波加深，III导联Q波和T波倒置），D-二聚体显著升高（＞0.5mg/L），肌钙蛋白正常或轻度升高（心肌缺血为继发性）。本患者PaO₂92mmHg（正常），D-二聚体正常，心电图无右心负荷表现，不支持。（3）不稳定型心绞痛：-疼痛特点：持续时间通常＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解，无心肌细胞坏死证据。-辅助检查：心电图可有ST段压低或T波倒置，但无ST段抬高，肌钙蛋白正常（或轻微升高但未达诊断标准）。本患者疼痛持续＞3小时，肌钙蛋白显著升高，心电图ST段抬高，可排除。（4）急性心包炎：-疼痛特点：多为锐痛或刺痛，与呼吸、体位相关（前倾位缓解），可伴发热、心包摩擦音。-心电图：多导联（除aVR外）ST段弓背向下抬高，无对应导联ST段压低，肌钙蛋白轻度升高（心包膜下心肌受累）。本患者疼痛为压榨性，与体位无关，心电图ST段弓背向上抬高伴对应导联压低，不支持。3.进一步检查（1）冠状动脉造影（首选）：明确罪犯血管部位及狭窄程度，指导血运重建策略（PCI或CABG）。（2）动态监测心肌损伤标志物：每2-4小时复查hs-cTnI、CK-MB，观察变化趋势以评估梗死范围及再灌注效果。（3）肝肾功能、电解质：评估基础状态及指导药物选择（如利尿剂、ACEI/ARB）。（4）胸部X线：明确肺淤血程度（心影大小、肺纹理增粗），辅助心功能评估。（5）糖化血红蛋白（HbA1c）：评估近3个月血糖控制水平，调整糖尿病治疗方案。（6）血脂全套：检测LDL-C、HDL-C等，指导调脂治疗（需将LDL-C降至＜1.8mmol/L）。4.治疗方案（1）急诊处理（就诊后90分钟内）：-一般治疗：绝对卧床，持续心电监护（监测心率、心律、血压、血氧），鼻导管吸氧（维持SpO₂≥95%），建立静脉通道。-镇痛：吗啡2-4mg静脉注射（缓解疼痛及焦虑，降低心肌耗氧），必要时重复。-抗血小板治疗：负荷剂量阿司匹林300mg嚼服（首剂），替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg，无替格瑞洛时），后续阿司匹林100mgqd长期维持，替格瑞洛90mgbid维持（至少12个月）。-抗凝治疗：普通肝素5000U静脉推注，后1000U/h静脉泵入（维持APTT为对照值1.5-2.5倍）；或低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h）。-再灌注治疗（关键）：患者就诊时间＜12小时（发病3小时），无禁忌证，应首选急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：-目标：首次医疗接触（FMC）至球囊扩张时间（D2B）＜90分钟。-若无法在120分钟内完成PCI，可考虑静脉溶栓（如阿替普酶15mg静脉推注，后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内静脉滴注，再0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内滴注），溶栓后需转诊至有PCI条件的医院（“溶栓桥接PCI”）。-控制血压及心率：美托洛尔2.5-5mg静脉注射（无禁忌证如心衰加重、心动过缓、哮喘），目标心率50-60次/分；血压控制在130/80mmHg左右（避免过低影响冠脉灌注），可联用ACEI（如雷米普利2.5mgqd，无低血压时）。-控制血糖：静脉胰岛素泵入（目标血糖7.8-10.0mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。（2）后续治疗（住院及出院后）：-抗心衰治疗：若肺湿啰音持续存在，予呋塞米20-40mg静脉注射（监测电解质），必要时联用螺内酯20mgqd（拮抗RAAS系统）。-调脂治疗：阿托伐他汀40mgqn（或瑞舒伐他汀20mgqn），目标LDL-C＜1.8mmol/L（极高危患者可降至＜1.4mmol/L）。-二级预防：-生活方式干预：戒烟，低盐低脂糖尿病饮食（每日盐＜6g，脂肪＜30%总热量），康复运动（病情稳定后4-6周开始低强度有氧运动，如步行）。-药物长期维持：阿司匹林+替格瑞洛（至少12个月）、β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片47.5mgqd，目标静息心率5