2025年医院科室安全生产自查报告

2025年医院科室安全生产自查报告2025年3月，我院根据《医疗机构安全生产管理办法（2024修订版）》及上级主管部门要求，由院长牵头成立安全生产自查工作领导小组（组长：张XX，院长；副组长：李XX，分管后勤副院长；王XX，分管医疗副院长；成员：各科室主任、安全科全体成员、设备科负责人），制定《2025年度科室安全生产自查方案》，明确“全面覆盖、隐患归零、责任到人”原则，于3月1日至3月31日开展全院18个临床科室、5个医技科室及6个行政后勤部门的安全生产专项自查。本次自查采取“科室日查+职能部门周查+领导小组抽查”三级联动模式，结合智能监测系统数据比对、现场操作演练、台账追溯核查等方式，累计发现问题隐患47项，完成整改45项，2项需跨部门协作整改已纳入4月重点推进计划。现将具体排查情况及整改落实情况汇报如下：一、重点领域排查情况（一）医疗安全管理1.高风险操作规范执行：抽查外科、急诊科、ICU等8个科室30份手术/急救记录，重点核查术前评估（风险等级、应急预案）、术中无菌操作（器械清点、设备备用）及术后交接（生命体征、药品使用）流程。发现2项问题：骨科1例关节置换手术术前未明确标注患者过敏史（青霉素），经追溯为住院医师新入职培训遗漏；急诊科1例心肺复苏演练中除颤仪电极片未按规范粘贴（位置偏移2cm），原因为护士对新版《急救设备操作指南》学习不深入。2.药品与耗材管理：检查药库、各科室治疗室及药房，核对麻精药品“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）执行情况。中药房发现1瓶罂粟壳未按要求双人双锁（实际由1名药师保管），原因为近期人员轮岗未及时更新责任分工；儿科治疗室1盒胰岛素（已开封）未标注开启时间（存放超48小时），属护士交接班疏漏。3.病历质量与患者安全：随机抽取50份运行病历及30份归档病历，重点检查输血记录（血型核对、交叉配血单）、危重症患者病情评估（频次、内容完整性）及知情同意书签署（患者/家属签字、时间准确性）。发现心内科1份心衰患者病历中，连续3天的BNP（脑钠肽）检测值未记录分析（仅填写数值），责任医师为规培生，带教老师审核不严；产科1份剖宫产手术同意书家属签字为“代签”但未注明关系（实际为患者丈夫），属文书书写不规范。（二）消防与电气安全1.消防设施运行：对全院238个灭火器（4kg干粉型）、120个烟感探测器、36个手动报警按钮、8套自动喷淋系统进行全面检测。发现门诊楼3楼2个灭火器压力值低于绿区（1.0MPa，标准≥1.2MPa），原因为使用年限超5年未定期充装；住院部5楼1个烟感探测器因装修灰尘覆盖误报率升高（3月累计误报5次），已联系维保单位清理。2.疏散通道与标识：核查12条主要疏散通道（宽度均≥1.4米）、6个安全出口及180个疏散指示标识。儿科病房楼2楼疏散通道尽头堆积3箱一次性床单（占用通道宽度约30cm），系护士站临时存放未及时清理；行政楼3楼1个疏散指示灯不亮（电源线路接触不良），已更换线路。3.电气设备管理：检测各科室配电箱（共42个）、线路（总长约15km）及高功率设备（如CT机、高压氧舱）用电负荷。放射科1个配电箱因线路老化导致漏电（经检测漏电流0.15A，标准≤0.03A），已更换绝缘导线；急诊科抢救室1台除颤仪插座因长期超负荷使用（连接4台设备）发热（表面温度55℃，标准≤40℃），增配专用插排并限制同时使用设备数量。（三）危险化学品与医疗废物管理1.危化品全流程管控：检查检验科、病理科、药剂科危化品存储柜（共12个），核对易制毒化学品（如盐酸、硫酸）、剧毒试剂（如氰化钾）及麻醉药品（如芬太尼）的采购、使用、销毁台账。病理科1瓶甲醛（500ml）使用记录与库存不符（台账显示剩余200ml，实际剩余150ml），经追溯为技术员未及时登记使用量；药剂科麻精药品专用保险柜密码未定期更换（已超6个月），按制度要求每季度更换一次。2.医疗废物分类处置：抽查3天医疗废物转运记录（感染性废物、病理性废物、损伤性废物），核查分类标识（颜色、标签）、暂存时间（≤48小时）及交接签字（科室、转运人员、处置单位三方确认）。普外科治疗室1袋感染性废物混入玻璃安瓿（属损伤性废物），原因为护士分类培训不到位；发热门诊医疗废物暂存点温度30℃（标准≤25℃），因空调故障未及时维修，已联系后勤更换空调。（四）特种设备与建筑安全1.特种设备运行保障：检查电梯（12部）、医用高压氧舱（2台）、消毒供应中心压力蒸汽灭菌器（3台）的定期检验报告及日常维保记录。门诊楼2号电梯（载重1000kg）3月累计故障3次（门机卡阻），维保记录显示上次检修为2月10日（间隔超30天，应每月1次），已约谈维保单位并调整检修频次；消毒供应中心1台灭菌器（型号XG1.D-08）压力表校验过期（有效期至2025年2月28日），已重新送检并取得合格证书。2.建筑结构与环境安全：委托第三方机构对门诊楼（2010年建成）、住院部（2015年建成）进行结构安全检测，重点检查墙体裂缝、屋顶防水及装修材料防火等级。门诊楼3楼东侧墙体发现2条细微裂缝（长度分别为15cm、20cm，宽度＜0.3mm），经鉴定为温度应力裂缝，不影响结构安全，已做密封处理；儿科病房走廊墙面装修材料（PVC板）防火等级为B2级（标准≥B1级），计划4月底前更换为A级防火涂料。（五）信息安全与后勤保障1.医疗信息系统防护：检测HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息系统）、PACS（影像归档系统）的访问权限、数据备份及网络安全。发现1名规培医生账号具有“修改患者诊断”权限（应仅限主治及以上医师），系权限分配时未按职级设置；LIS系统3月21日数据备份失败（因存储设备空间不足），已扩容至500GB并增加每日自动清理冗余数据功能。2.后勤保障支撑能力：检查食堂食品（每日留样48小时，共检查7天）、供水系统（末梢水余氯0.3mg/L，标准≥0.05mg/L）及备用电源（柴油发电机，容量800kW）。职工食堂3月15日午餐留样标识错误（标注为“3月16日”），属留样人员操作失误；住院部备用电源3月28日启动测试时启动时间12秒（标准≤30秒），符合要求，但电池电压偏低（23V，标准≥24V），已更换电池组。二、隐患整改落实情况针对自查发现的47项问题，领导小组于4月1日召开整改专题会，制定《安全生产隐患整改清单》，明确责任科室、整改措施及完成时限。截至4月15日：-立行立改类（38项）：如灭火器充装、疏散通道清理、危化品台账补登等，均在3个工作日内完成，责任科室提交整改照片及台账佐证，安全科现场复核通过。-限时整改类（7项）：如门诊楼墙体裂缝处理（4月10日完成）、儿科病房装修材料更换（计划4月30日完成）、电梯维保频次调整（已签订补充协议），均按计划推进。-跨部门协作类（2项）：放射科配电箱线路更换（需设备科、后勤科联合施工）、信息系统权限重新分配（需信息科、医务科共同审核），已制定时间表（分别于4月20日、4月25日完成）。三、制度完善与长效管理1.修订管理制度：结合自查问题，修订《医疗安全核心制度实施细则》（新增“高风险操作双人核查”条款）、《消防设施维护管理办法》（明确灭火器充装周期为3年/次）、《危险化学品管理规范》（要求使用记录“当日登记、次日复核”），新增《信息系统权限分级管理规定》《医疗废物分类奖惩制度》，经院办公会审议后于4月10日正式执行。2.强化责任落实：将安全生产纳入科室月度考核（占比15%），与绩效分配、评优评先挂钩；推行“安全责任清单”，科室主任为第一责任人，护士长为直接责任人，每季度签订《安全生产责任书》，2025年第一季度已签订45份。3.深化培训教育：3月组织全院安全生产培训2次（参与率98%），内容涵盖《新安全生产法》解读、消防器材实操、医疗废物分类；各科室开展专项培训（如急诊科急救设备操作、检验科危化品应急处置）18场，考核合格率100%；4月计划开展“安全技能大比武”活动，设置灭火器使用、除颤仪操作、信息系统应急登录等竞赛项目。本次自查全面覆盖医院运行各环节，暴露出部分科室对