2025年卫生院医院加快推进家庭医生签约服务工作实施方案

2025年卫生院医院加快推进家庭医生签约服务工作实施方案为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》及国家卫生健康委关于家庭医生签约服务的系列部署要求，结合本区域卫生健康事业发展实际，现就2025年卫生院加快推进家庭医生签约服务工作制定如下实施方案：一、总体要求与目标以“居民健康为中心”，以“提升签约服务质量、增强居民获得感”为核心，聚焦“扩覆盖、提质量、强保障”三大主线，构建“签约—服务—管理—评价”全闭环服务体系。2025年重点实现以下目标：1.签约服务覆盖面持续扩大：全人群签约率达50%以上（较2024年提升8个百分点），重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、残疾人等）签约率达70%以上，其中失能半失能老年人、计划生育特殊家庭等特殊群体签约率100%。2.服务质量显著提升：签约居民年度健康管理服务完成率达95%以上，重点人群规范管理率达85%以上，签约服务满意度达90%以上（较2024年提升5个百分点）。3.服务模式创新突破：打造“1+1+N”签约服务团队（1名家庭医生+1名护士/公卫医师+N名专科医生/健康管理师/心理咨询师等），实现“基础服务标准化、个性服务精准化、急难服务便捷化”。二、重点任务与具体措施（一）优化签约流程，提升签约便捷度1.推行“分类签约、动态管理”机制。根据居民健康需求，将签约服务分为基础包、个性包两类：基础包覆盖全体签约居民，包含健康档案管理、健康教育、基本医疗咨询、预约转诊、重点人群健康随访等6项标准化服务；个性包针对不同人群需求设计，如为高血压患者提供动态血压监测指导、用药调整建议；为老年人提供认知功能筛查、跌倒风险评估；为孕产妇提供孕期营养指导、产后抑郁筛查；为儿童提供生长发育评估、视力健康监测等，居民可自主选择“基础包+个性包”组合。2.拓展多元签约渠道。依托“健康XX”微信小程序、卫生院官网、电话预约等线上平台，开通“24小时签约通道”；在村卫生室、社区活动中心等场所设置线下签约点，由家庭医生团队现场签约；针对行动不便的特殊群体，提供“上门签约”服务，同步完成首次健康评估。签约协议采用“简版+详版”双版本，简版明确服务项目与双方权利义务，详版细化个性服务内容，签约后1个工作日内通过短信/小程序推送电子协议，方便居民随时查询。（二）强化服务供给，提升签约获得感1.实施“一人一策”健康管理。签约后15个工作日内，家庭医生团队完成居民健康状况综合评估（涵盖生理指标、生活方式、心理状态、社会支持等维度），制定个性化健康管理方案。例如：对65岁以上老年人，结合体检结果重点关注心脑血管疾病、骨质疏松等风险，每季度开展1次上门或电话随访；对高血压患者，建立“血压监测-用药调整-饮食运动指导”闭环管理，通过智能血压计实时采集数据，异常值自动预警并触发家庭医生干预；对孕产妇，联合产科专家制定产检提醒、孕期营养方案，产后42天协同社区护士开展上门访视。2.畅通双向转诊绿色通道。与县人民医院、中医院建立“签约居民优先转诊”机制，签约居民通过家庭医生转诊可优先预约专家号、优先安排检查检验（CT、MRI等检查预约时间缩短至3个工作日内）、优先住院（急危重症24小时内安排）。卫生院设立“转诊协调岗”，负责对接上级医院，跟踪转诊过程，确保“转诊有记录、过程可追溯、结果可反馈”。2025年计划与3家县级医院签订专项合作协议，全年转诊服务量较2024年增长30%。3.推进“医防融合”服务。家庭医生团队联合公共卫生科，将基本公共卫生服务与签约服务深度整合：在儿童健康管理中，结合预防接种时间节点提供生长发育评估；在老年人健康管理中，同步开展流感疫苗接种宣传、肺炎球菌疫苗接种动员；在慢性病管理中，融入戒烟、限酒、减重等行为干预。全年开展“健康大课堂”“家庭健康日”等活动不少于12场，覆盖签约居民5000人次以上。（三）加强团队建设，提升服务专业力1.组建“复合型”签约团队。以全科医生为核心，吸收内科、儿科、中医等专科医生，公卫医师、护士、康复治疗师、心理咨询师等加入团队，每个团队覆盖1500-2000户居民。2025年通过“内部培养+外部引进”方式，新增注册全科医生3名、专科支援医生5名（县医院下派），确保每个团队至少有1名中级以上职称医师。2.开展“分层分类”培训。针对新入职家庭医生，开展“1个月理论培训+3个月跟岗实践”，重点掌握签约服务规范、健康档案管理、沟通技巧等；针对在岗医生，每季度组织“专科知识更新培训”（如高血压最新诊疗指南、糖尿病综合管理）、“应急能力培训”（如心肺复苏、外伤处理）；针对团队其他成员，开展“公共卫生服务技能”“中医适宜技术”（如艾灸、推拿）等专项培训。全年累计培训时长不少于80学时，培训考核通过率达100%。3.建立“专家支撑”机制。与县医院组建“家庭医生指导组”，每月开展1次“远程病例讨论”，每季度组织1次“现场带教”；邀请省级专家通过视频会议开展“疑难病例会诊”，2025年计划完成远程指导50次、现场带教10次，提升团队解决复杂健康问题的能力。（四）完善信息支撑，提升服务效率1.升级家庭医生签约服务平台。依托区域健康信息平台，整合电子健康档案、电子病历、公共卫生服务等系统数据，实现签约居民健康信息“一屏展示”（包括基本信息、体检结果、就诊记录、用药情况、随访计划等）。平台新增“智能提醒”功能，自动推送随访、复查、疫苗接种等任务；开发“居民端”小程序，支持健康数据自助上传（如血压、血糖）、服务评价、在线咨询等，2025年6月底前完成系统调试，9月全面上线。2.推广“智慧健康设备”应用。为签约的慢性病患者免费发放智能血压计、血糖仪（需签订设备使用协议），设备数据实时同步至签约平台，家庭医生可远程查看、分析，异常数据自动触发预警。2025年计划覆盖高血压、糖尿病患者1000人，设备使用率达80%以上。3.建立“数据质控”体系。每月抽取10%签约居民档案，对健康评估完整性、随访记录规范性、服务完成率等指标进行核查，发现问题及时反馈整改；每季度生成“签约服务质量分析报告”，重点分析服务缺口（如某类疾病管理率偏低）、居民需求热点（如心理咨询需求增加），为优化服务提供数据支撑。三、保障机制（一）组织保障成立由院长任组长、分管副院长任副组长、公共卫生科、医务科、护理部等科室负责人为成员的家庭医生签约服务领导小组，统筹协调签约服务推进工作。领导小组下设办公室（设在公共卫生科），负责具体任务分解、进度跟踪、问题协调；各家庭医生团队明确1名团队长，负责团队日常管理、任务落实。（二）资金保障落实财政专项补助，2025年按签约居民每人每年50元标准（其中基本公共卫生服务资金30元、财政专项20元）安排签约服务经费，专款专用。优化医保支付政策，签约居民在卫生院就诊的门诊统筹报销比例提高5个百分点（达到75%），高血压、糖尿病等慢性病门诊用药保障范围扩大至国家医保目录内的常用药，年度支付限额提高至2000元。（三）考核激励将家庭医生签约服务纳入医务人员绩效考核，考核指标包括签约率、服务完成率、居民满意度、健康管理效果（如高血压控制率）等，考核结果与绩效工资、评优评先、职称晋升挂钩。设立“签约服务奖励基金”，对考核优秀的团队给予5000-10000元奖励；对居民满意度高、健康管理效果显著的个人，在职称评审中优先推荐。（四）宣传引导通过微信公众号、短视频平台、村广播、入户走访等多渠道宣传签约服务政策，重点突出“个性化服务”“优先就诊”“费用优惠”等亮点。制作“家庭医生服务手册”，详细列举服务项目、团队联系方式、签约流程；开展“家庭医生进社区”活动，每季度在辖区各村（社区）举办1次健康讲座、义诊咨询，增强居民对家庭医生的信任度。2025年计划制作宣传短视频12期、发放手册8000份、开展活动48场。四、进度安排1.1-2月：完成团队组建、培训动员、平台调试，制定个性服务包清单，启动线上线下签约。2.3-6月：开展“签约服务攻坚月”活动，重点推进重点人群签约，完成年度签约目标的60%；上线智慧健康设