2025年医院控制院内感染制度(消毒隔离制度)

2025年医院控制院内感染制度(消毒隔离制度)为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全和患者、医务人员的健康，结合医院实际情况及国家相关标准和规范，特制定本2025年医院控制院内感染制度（消毒隔离制度）。一、医院感染管理组织与职责（一）医院感染管理委员会医院感染管理委员会由医院主要领导、相关职能部门负责人、临床科室主任及护士长代表等组成。其主要职责为：1.依据国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、标准和规范，制定符合医院实际的医院感染管理规章制度、工作规范和操作规程。2.定期研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题，审议医院感染管理工作计划、总结及重要决策。3.对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行全面监督和指导。4.对医院感染事件进行调查、分析和处理，提出改进措施并监督落实。5.组织对全体医务人员进行医院感染管理相关知识和技能的培训与教育。（二）医院感染管理科医院感染管理科是负责医院感染管理具体工作的职能部门，配备专业的医院感染管理专职人员。其主要职责为：1.负责拟定医院感染管理工作计划、规章制度和工作规范，并组织实施。2.对医院各科室的医院感染管理工作进行日常监督、检查和指导，及时发现问题并提出整改意见。3.开展医院感染监测工作，包括发病率监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，定期收集、分析、反馈监测数据，为医院感染防控决策提供科学依据。4.负责医院感染病例的监测、报告和管理，及时发现医院感染流行趋势并采取相应的防控措施。5.组织开展医院感染知识培训和教育活动，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。6.参与医疗废物管理的监督工作，确保医疗废物的分类收集、运送、暂存和处置符合相关规定。7.协助医院感染管理委员会开展医院感染管理的各项工作，完成委员会交办的其他任务。（三）临床科室医院感染管理小组各临床科室成立医院感染管理小组，由科室主任、护士长及相关人员组成。其主要职责为：1.负责本科室医院感染管理工作的具体实施，落实医院感染管理的各项规章制度和工作要求。2.对本科室医务人员进行医院感染防控知识和技能的培训和教育，提高本科室人员的防控意识和能力。3.开展本科室的医院感染监测工作，及时发现医院感染病例并报告医院感染管理科。4.加强本科室的清洁、消毒、灭菌与隔离工作，确保医疗环境和医疗用品的卫生安全。5.负责本科室医疗废物的分类收集和管理，防止医疗废物的泄漏和扩散。6.协助医院感染管理科开展医院感染调查和防控工作，落实整改措施。二、消毒与灭菌管理（一）消毒灭菌基本原则1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2.耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。3.环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。4.医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准规范，并按照批准使用的范围和方法在有效期内使用。（二）消毒灭菌方法选择1.压力蒸汽灭菌：适用于耐高温、耐湿的医疗器械和物品的灭菌，如手术器械、注射器、输液器等。应按照压力蒸汽灭菌器的操作规程进行操作，定期进行灭菌效果监测，包括物理监测、化学监测和生物监测。2.干热灭菌：适用于耐高温但不宜用压力蒸汽灭菌的物品，如玻璃器皿、油剂、粉剂等。干热灭菌应严格控制温度和时间，确保灭菌效果。3.化学消毒灭菌：根据不同的消毒对象和要求，选择合适的化学消毒剂。常用的化学消毒剂有含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、乙醇等。使用化学消毒剂时，应注意消毒剂的浓度、作用时间、使用方法和有效期等，确保消毒效果。同时，应做好个人防护，防止消毒剂对人体造成伤害。4.紫外线消毒：适用于室内空气、物体表面的消毒。紫外线灯应定期进行强度监测，确保消毒效果。使用紫外线消毒时，应注意保护眼睛和皮肤，避免直接照射。（三）消毒灭菌效果监测1.物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。2.化学监测：应根据消毒、灭菌方法的不同，采用不同的化学指示物。如压力蒸汽灭菌采用化学指示卡或化学指示胶带，干热灭菌采用干热灭菌化学指示物，化学消毒剂消毒采用化学指示卡等。化学监测应每包进行，合格后方可使用。3.生物监测：压力蒸汽灭菌应每周进行一次生物监测，使用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片；干热灭菌应每月进行一次生物监测，使用枯草芽孢杆菌黑色变种芽孢菌片；化学消毒剂消毒应定期进行生物监测，使用相应的指示菌。生物监测合格后方可使用。（四）消毒灭菌物品的储存与发放1.消毒灭菌后的物品应分类存放于清洁、干燥、通风良好的储物架上，储物架应定期清洁消毒。2.无菌物品应注明灭菌日期和有效期，按照失效期先后顺序摆放，发放时应遵循先进先出的原则。3.消毒灭菌物品在储存和发放过程中应避免受到污染，一旦发现物品有污染迹象，应重新进行消毒灭菌处理。三、隔离技术管理（一）隔离原则1.在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播等），采取相应的隔离措施。2.隔离病室应有明显的隔离标识，如黄色为空气传播的隔离标识，粉色为飞沫传播的隔离标识，蓝色为接触传播的隔离标识。3.医务人员进入隔离病室应根据隔离要求正确穿戴防护用品，离开隔离病室时应按照规定的程序脱摘防护用品，并进行手卫生。4.隔离患者的物品应专人专用，如不能专用的物品应在每次使用后进行消毒处理。5.严格限制探视人员，必要时探视者应采取相应的防护措施。（二）标准预防1.标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、使用个人防护用品、正确处理患者的血液、体液、分泌物、排泄物等。2.手卫生是标准预防的重要措施之一，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等之后、接触患者周围环境和物品后等情况下，均应进行手卫生。手卫生应采用流动水洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。3.个人防护用品的使用应根据操作的需要选择合适的防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套，在进行可能产生气溶胶的操作时应戴口罩、护目镜或防护面罩，在接触经空气传播或飞沫传播的患者时应穿隔离衣或防护服。（三）不同传播途径疾病的隔离措施1.接触传播的隔离：适用于经接触传播的疾病，如肠道感染、多重耐药菌感染等。患者应安置在单人病室，如条件不允许，可将同种病原体感染的患者安置在同一病室。医务人员进入病室应戴手套，离开病室时应脱去手套并进行手卫生。患者的物品应专人专用，如不能专用的物品应在每次使用后进行消毒处理。病室的地面、物体表面应每天进行清洁消毒，污染时应及时消毒。2.飞沫传播的隔离：适用于经飞沫传播的疾病，如流感、麻疹、百日咳等。患者应安置在单人病室，如条件不允许，可将同种病原体感染的患者安置在同一病室。医务人员进入病室应戴口罩，近距离接触患者时应戴护目镜或防护面罩。患者应佩戴口罩，限制其活动范围。病室应加强通风换气，空气消毒可采用紫外线照射或空气消毒机等方法。3.空气传播的隔离：适用于经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等。患者应安置在负压隔离病室，病室内的空气应通过高效过滤器过滤后排出室外。医务人员进入病室应戴医用防护口罩，穿防护服，戴护目镜或防护面罩。患者应佩戴口罩，限制其活动范围。病室的空气应每天进行消毒处理，地面、物体表面应每天进行清洁消毒，污染时应及时消毒。四、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.各科室应按照医疗废物分类目录的要求，将医疗废物分别放入相应的黄色医疗废物专用包装袋或利器盒内。感染性废物应放入黄色医疗废物专用包装袋内，病理性废物应放入黄色医疗废物专用包装袋或专用容器内，损伤性废物应放入利器盒内，药物性废物和化学性废物应放入专用容器内。3.医疗废物包装袋和利器盒应符合国家相关标准，并有明显的警示标识和中文标签，标签上应注明医疗废物的类别、产生科室、产生日期等信息。（二）医疗废物的暂时储存1.各科室应设置专门的医疗废物暂存点，暂存点应远离人员活动频繁区域，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施。2.医疗废物应及时收集，暂存时间不得超过48小时。暂存点应每天进行清洁消毒，保持环境整洁。3.医疗废物在暂存过程中应分类存放，不得混合存放。（三）医疗废物的运送1.医院应安排专人负责医疗废物的运送工作，运送人员应经过专业培训，掌握医疗废物运送的操作规程和防护知识。2.运送医疗废物应使用专用的运送工具，运送工具应定期进行清洁消毒。3.运送医疗废物时应按照规定的时间和路线进行运送，不得随意丢弃、遗撒医疗废物。（四）医疗废物的处置1.医院应与有资质的医疗废物处置单位签订医疗废物处置协议，将医疗废物交由处置单位进行集中处置。2.医疗废物处置单位应按照国家相关规定和标准对医疗废物进行处置，确保处置过程安全、环保。3.医院应建立医疗废物处置台账，记录医疗废物的来源、种类、数量、去向等信息，定期向卫生行政部门和环境保护部门报告医疗废物的处置情况。五、医院环境清洁与消毒管理（一）一般环境清洁与消毒1.医院各科室的地面、物体表面应每天进行清洁，采用湿式清扫的方法，避免扬尘。2.地面和物体表面应定期进行消毒，可使用含氯消毒剂或其他合适的消毒剂进行擦拭消毒。消毒频次应根据科室的性质和污染程度确定，一般情况下，普通病房地面和物体表面应每天消毒一次，污染严重的区域应增加消毒频次。3.病房的门窗、桌椅、床头柜等物体表面应保持清洁，定期进行擦拭消毒。患者的床单位应保持整洁，定期更换床单、被套、枕套等，污染时应及时更换。（二）重点部门环境清洁与消毒1.手术室、产房、重症监护室、消毒供应中心等重点部门应制定严格的环境清洁与消毒制度，明确清洁消毒的方法、频次和质量标准。2.重点部门的地面和物体表面应每天进行清洁消毒，采用专用的清洁工具和消毒剂。手术间在每次手术结束后应及时进行清洁消毒，包括地面、墙面、手术台、无影灯等物体表面。3.重点部门的空气应定期进行消毒，可采用紫外线照射、空气消毒机等方法。空气消毒应在无人的情况下进行，消毒时间应符合要求。4.重点部门的设备和设施应定期进行清洁消毒，如呼吸机、监护仪、输液泵等设备应按照操作规程进行清洁消毒，防止交叉感染。（三）感染性疾病科环境清洁与消毒1.感染性疾病科应设置独立的清洁区域和污染区域，并有明显的标识。2.感染性疾病科的地面和物体表面应每天进行清洁消毒，采用含氯消毒剂进行擦拭消毒，消毒频次应根据患者的病情和污染程度确定。3.感染性疾病科的空气应加强通风换气，可采用自然通风或机械通风的方法。必要时可进行空气消毒，如紫外线照射、空气消毒机等。4.感染性疾病科的患者分泌物、排泄物等应按照规定进行消毒处理，防止病原体的传播。六、医务人员职业防护管理（一）职业防护培训1.医院应定期组织医务人员进行职业防护培训，培训内容包括医院感染防控知识、职业暴露的预防和处理、个人防护用品的正确使用等。2.新入职的医务人员应在上岗前接受职业防护培训，经考核合格后方可上岗。3.医务人员应不断学习和掌握职业防护知识和技能，提高自身的防护意识和能力。（二）个人防护用品的配备与使用1.医院应根据工作需要为医务人员配备合适的个人防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。2.医务人员应根据不同的操作和防护要求正确使用个人防护用品，严格按照操作规程进行穿戴和脱摘，避免污染。3.个人防护用品应定期更换，如有污染或损坏应及时更换。（三）职业暴露的预防与处理1.医务人员在工作中应采取有效的防护措施，避免职业暴露的发生。如在进行有创操作时应戴手套、口罩、护目镜等防护用品，避免接触患者的血液、体液等。2.一旦发生职业暴露，应立即采取相应的处理措施。如皮肤暴露后应立即用肥皂液和流动水冲洗，粘膜暴露后应立即用大量生理盐水冲洗等。3.发生职业暴露后，应及时报告医院感染管理科，并进行相关的检测和评估，根据评估结果采取相应的预防措施，如接种疫苗、预防性用药等。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科应定期对各科室的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离制度的落实情况、消毒灭菌效果监测情况、医疗废物管理情况、医务人员职业防护情况等。2.监督检查应采用现场查看、查阅资料、询问医务人员等方式进行，发现问题应及时下达整改通知书，要求科室限期整改。3.各科室应定期对本科室的医院