2025年中医处方及病例规范化书写培训试卷(附答案)

2025年中医处方及病例规范化书写培训试卷(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《中医病历书写基本规范》，门诊中医处方的正文部分不包括以下哪项内容？A.中医诊断（病名、证型）B.药物名称、剂量C.煎服方法D.医师签名2.中药饮片处方中，单味中药的常规剂量标注应使用的单位是？A.克（g）B.钱（钱）C.两（两）D.毫克（mg）3.某患者主诉“反复胃脘胀痛3年，加重1周”，其现病史中必须重点记录的内容是？A.患者的职业及饮食偏好B.3年前首次发病的诱因、疼痛性质及治疗经过C.近1周加重的具体时间、伴随症状（如反酸、嗳气）及用药情况D.家族中有无胃癌病史4.中医电子处方的保存时间应不少于？A.1年B.3年C.5年D.10年5.以下哪项不符合中药处方“脚注”的规范要求？A.“先煎”标注于生石膏之后B.“烊化”标注于阿胶之后C.“包煎”标注于旋覆花之后D.“后下”标注于人参之后6.中医住院病历中，“既往史”的书写要求不包括？A.记录患者过去健康状况及疾病史B.重点记录与现病相关的手术、输血史C.详细描述患者5岁时患“水痘”的治疗过程D.注明有无药物、食物过敏史7.某处方中开具“制附子15g”，根据《处方管理办法》，以下哪项处理最规范？A.无需特殊标注，直接调剂B.需在处方中注明“先煎1小时”并单独签字确认C.需患者签署知情同意书D.剂量超过药典规定，拒绝调剂8.中医门诊病历中，“四诊摘要”的核心内容是？A.患者的主观症状描述B.舌象、脉象的客观记录及四诊信息的归纳C.既往治疗的效果评价D.医师的初步治疗思路9.以下哪项符合中药注射剂处方的书写规范？A.开具“丹参注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml静滴qd”B.仅标注“丹参注射液静滴”，未注明溶媒及剂量C.同时开具“清开灵注射液”与“头孢曲松钠注射液”混合静滴D.超说明书剂量使用时，仅标注“遵经验使用”10.中医处方中，“煎服法”的规范书写应包含？A.每日1剂，水煎400ml，分2次温服B.每日2剂，随便喝C.水煎后顿服，无需标注量D.仅写“水煎服”二、填空题（每空1分，共20分）1.中医处方前记必须包含患者姓名、性别、______、______、门诊/住院号及科别。2.中药饮片处方的书写顺序应为：君药、______、______、使药，或按______顺序排列。3.中医病历中，“主诉”应简明扼要，一般不超过______字，包含______和______两个要素。4.处方调剂时需执行“十对”原则，即对科别、姓名、年龄；对______；对______；对______；对______。5.中医住院病历的“首次病程记录”应在患者入院后______小时内完成，内容包括______、______、______及诊疗计划。6.中药处方中，毒性中药的使用需符合《医疗用毒性药品管理办法》，每次处方剂量不得超过______日极量，处方保存______年备查。7.电子病历系统应具备______功能，防止______或______。三、简答题（每题8分，共32分）1.简述中医处方书写的“七要素”及其具体内容。2.列举中医门诊病历中“现病史”需重点记录的5项内容。3.中药特殊煎法分为几类？请各举1例并说明其目的。4.简述中药注射剂处方书写的4项核心规范要求。四、病例分析题（28分）患者信息：张某，女，45岁，2025年3月10日就诊，主诉“胃痛”。原病历记录：现病史：患者近几天胃不舒服，有时疼，吃凉的更厉害，没怎么吃药。既往有胃炎史。查体：舌淡，脉弱。中医诊断：胃痛处方：柴胡10g香附10g延胡索10g白芍15g甘草5g煎服：水煎服要求：根据《中医病历书写基本规范》和《处方管理办法》，指出原病历及处方中的5处以上不规范问题，并给出规范修改建议。参考答案一、单项选择题1.D（医师签名属于后记）2.A（中药饮片常规剂量单位为“克（g）”）3.C（现病史需重点记录本次发病的详细情况）4.C（电子处方保存不少于5年）5.D（人参无需后下，后下适用于气味芳香类药物如砂仁）6.C（既往史无需详细描述非相关的幼年疾病）7.B（制附子需先煎并标注）8.B（四诊摘要需归纳四诊客观信息）9.A（需注明溶媒、剂量及用法）10.A（需明确剂数、煎出量及服用方法）二、填空题1.年龄、就诊日期2.臣药、佐药、药物功能3.20、症状（或体征）、持续时间4.药名、规格、数量、标签5.8、病例特点、拟诊依据、鉴别诊断6.2、27.身份识别、伪造、篡改三、简答题1.七要素及内容：（1）前记：患者基本信息（姓名、性别、年龄、科别、日期等）；（2）中医诊断：病名、证型（如“胃痛·脾胃虚寒证”）；（3）正文：药名、剂量、规格、用法（包括特殊煎法）；（4）脚注：特殊煎服要求（如“先煎”“后下”）；（5）煎服法：明确剂数、煎出量、服用时间及方法（如“每日1剂，水煎400ml，分2次温服”）；（6）后记：医师签名/签章、调剂及核对人员签名；（7）有效期：普通处方≤3天用量，特殊情况需注明理由。2.现病史重点记录内容：（1）发病诱因（如饮食、情志、劳累）；（2）症状的起始时间、部位、性质、程度及演变过程；（3）伴随症状（如反酸、呕吐、乏力）；（4）已做检查及结果（如胃镜、幽门螺杆菌检测）；（5）既往治疗经过（药物名称、剂量、疗效）；（6）目前饮食、睡眠、二便等一般情况。（答出5项即可）3.特殊煎法分类及示例：（1）先煎：如生石膏、生龙骨，目的是使有效成分充分溶出；（2）后下：如薄荷、砂仁，避免有效成分挥发；（3）包煎：如旋覆花、蒲黄，防止药液浑浊或刺激咽喉；（4）烊化：如阿胶、鹿角胶，避免黏锅或影响其他药物煎煮；（5）另煎：如人参、西洋参，防止有效成分被其他药物吸附；（6）冲服：如三七粉、琥珀粉，保留有效成分。（答4类即可）4.中药注射剂处方规范：（1）需注明药品通用名、剂量、溶媒种类及用量（如“丹参注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml”）；（2）单独使用，避免与其他药物混合配伍；（3）超说明书剂量或联合用药时，需在处方中注明依据并签字确认；（4）需记录患者过敏史，首次使用应注明“缓慢静滴，密切观察”；（5）儿童、孕妇、肝肾功能不全者需标注特殊注意事项。（答4项即可）四、病例分析题不规范问题及修改建议：1.主诉不规范：原主诉“胃痛”未标注持续时间。修改：主诉应为“反复胃脘疼痛3天”（需补充症状持续时间）。2.现病史记录笼统：“近几天胃不舒服，有时疼”未明确发病时间、疼痛性质及诱因。修改：现病史应详细记录：“患者3天前因进食冷饮后出现胃脘隐痛，呈持续性，遇温稍减，空腹时加重，无放射痛，伴脘腹痞满、喜温喜按，无反酸、呕吐，未行特殊治疗，饮食减少，睡眠可，大便溏薄，日1次，小便调。”（补充时间、诱因、疼痛性质、伴随症状及一般情况）。3.查体不完整：仅记录“舌淡，脉弱”，未描述舌象细节（如舌苔颜色、润燥）及脉象具体特征（如脉弱是沉弱还是细弱）。修改：查体应为“舌淡胖，苔白滑；脉沉弱”（补充舌象细节及脉象特征）。4.中医诊断不完整：未标注证型。修改：中医诊断应为“胃痛·脾胃虚寒证”（补充证型）。5.处方未标注特殊煎法：方中延胡索为醋制或酒制需标注（如无特殊炮制可省略），但原处方未体现煎服法细节。修改：煎服法应明确：“每日1剂，加水500ml，浸泡30分钟，