2025中国脑部损伤康复治疗指南

2025中国脑部损伤康复治疗指南一、康复评估体系脑部损伤（包括创伤性脑损伤、脑卒中、缺氧性脑病等）康复治疗需遵循"动态评估-精准干预-再评估"的闭环模式，评估贯穿康复全程。急性期（伤后0-2周）评估重点：以生命体征稳定性、神经功能缺损程度及并发症风险为核心。采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识水平，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）或创伤性脑损伤核心量表（TBI-CRS）量化神经功能缺损；通过超声筛查深静脉血栓（DVT），肌骨超声评估肌肉萎缩程度，经颅多普勒（TCD）监测脑血流动力学；实验室指标关注炎症因子（如IL-6、TNF-α）、神经生物标志物（S100β蛋白、NSE）变化，指导早期干预强度。亚急性期（伤后2周-3个月）评估重点：转向功能障碍的精准定位与量化。运动功能采用Fugl-Meyer量表（FMA）、改良Ashworth量表（MAS）评估运动协调性及痉挛程度；认知功能使用洛文斯顿作业疗法认知评定量表（LOTCA）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）分析注意力、记忆力、执行功能缺损类型；语言功能通过中国康复研究中心失语症检查法（CRRCAE）明确失语类型（如Broca失语、Wernicke失语）；吞咽功能采用洼田饮水试验结合吞咽造影（VFSS）确定误吸风险及吞咽阶段障碍（口腔期/咽期/食管期）。慢性期（伤后3个月以上）评估重点：聚焦生活质量与社会参与能力。使用功能独立性量表（FIM）评估日常生活活动（ADL）能力，社区整合量表（CIQ）衡量重返社会水平；结合职业评估工具（如Work-SAM）分析就业障碍因素，为职业康复提供依据。二、分期康复干预策略（一）急性期（生命体征稳定至2周）以"维持功能、预防并发症"为核心目标。-体位管理：床头抬高30°预防误吸，患侧肢体保持抗痉挛体位（肩关节前伸100°-120°，肘关节伸展，腕关节背屈15°-30°，手指微屈；髋关节伸展，膝关节微屈，踝关节背屈90°），每2小时轴线翻身预防压疮。-早期被动活动：在无明显颅内高压（ICP＜20mmHg）时启动关节被动活动（ROM），每日2次，每个关节活动至最大无痛范围，重点活动肩、髋等易挛缩关节，预防关节僵硬。-呼吸功能训练：意识清醒患者进行腹式呼吸训练（吸气4秒，呼气6秒，10-15次/组，3组/日）；昏迷患者通过机械振动排痰（频率10-20Hz，每次10分钟，2次/日）预防肺不张。-神经保护干预：对存在认知功能损伤高风险者（如弥漫性轴索损伤），早期（伤后72小时内）联合经颅直流电刺激（tDCS），阳极置于前额叶背外侧皮层（F3/F4），电流强度2mA，每日20分钟，连续14天，以调节神经可塑性。（二）亚急性期（2周-3个月）以"功能重建、促进代偿"为核心目标，启动多模态主动康复。运动功能康复：-痉挛管理：对MAS≥2级的肌群，优先采用肉毒毒素注射（如腓肠肌注射A型肉毒毒素，剂量0.5-1U/kg，分4-6点注射），注射后48小时启动牵伸训练（每次持续30秒，重复10次，2次/日）；联合功能性电刺激（FES），电极置于拮抗肌（如踝背屈时刺激胫骨前肌），频率30Hz，脉宽200μs，每日30分钟，促进主动运动模式建立。-步行功能训练：对Brunnstrom分期Ⅲ-Ⅳ期患者，采用减重步态训练（BWSTT），减重比例从30%逐渐降至10%，速度0.3-0.8m/s，每日20分钟，结合平衡垫训练（单腿站立30秒/侧，重复5次）改善动态平衡。认知功能康复：-注意力训练：采用计算机辅助训练系统（如CogniFit），通过视觉追踪（目标物体在屏幕随机移动，患者点击追踪）、听觉辨别（不同频率声音分类）任务，每日20分钟，逐步增加干扰刺激（如背景音）难度。-记忆训练：对近记忆障碍者，使用"记忆补偿策略"，包括外部辅助（记忆笔记本、手机提醒）与内部编码（联想法、位置法）结合训练；对远记忆障碍者，通过照片、视频等线索激活长时记忆，每日1次，每次30分钟。-执行功能训练：针对计划障碍患者，采用"任务分解法"（如模拟购物：列清单→选择路线→支付→核对物品），逐步增加任务复杂度（如多任务处理：同时听新闻并整理文件）。语言与吞咽康复：-失语症治疗：Broca失语患者以语音-语义关联训练为主（如出示"苹果"图片，引导患者说出名称并描述颜色、味道）；Wernicke失语患者重点纠正语义错误（如"杯子"误称为"碗"时，通过实物对比强化正确命名），每日1次，每次40分钟。-吞咽障碍治疗：对咽期延迟患者，采用门德尔松手法（吞咽时自主上提喉结并保持5秒）结合球囊扩张（经鼻放置球囊导管，注入5-10ml生理盐水扩张环咽肌，每次维持1分钟，重复3次）；误吸高风险者（洼田饮水试验≥3级），先行经皮内镜下胃造瘘（PEG）保证营养，同时进行低频电刺激（电极置于甲状软骨两侧，频率10Hz，脉宽500μs，每日30分钟）促进吞咽反射恢复。（三）慢性期（3个月以上）以"功能强化、社会回归"为核心目标，强调社区-家庭康复衔接。-家庭康复指导：为照料者提供培训，内容包括体位转移技巧（如从床到轮椅的滑动转移）、痉挛肌牵伸方法（如跟腱牵伸：患者坐姿，照料者一手固定小腿，一手推足底背屈）、认知训练家庭作业（如每日记录3件当天发生的事件并复述）。-社区康复支持：社区康复中心设置"脑部损伤康复角"，配备基础训练器材（平衡垫、弹力带、认知训练卡片），每周组织2次团体康复活动（如小组步行训练、角色扮演社交训练），促进患者社会互动。-职业康复：对有就业意愿者，进行工作模拟训练（如办公室文员模拟：电脑操作、文件整理），联合企业提供"过渡性岗位"（工作时间从半日逐步延长至全日，强度从50%逐步增加至100%），同时为雇主提供患者功能特点培训，减少职场歧视。三、并发症管理规范痉挛：对口服药物（如巴氯芬，起始剂量5mgtid，每3天增加5mg至最大剂量80mg/日）效果不佳者，采用鞘内巴氯芬泵（ITB）治疗，初始剂量2-5μg/日，根据痉挛改善情况调整；联合静态夹板（如夜间佩戴踝足矫形器维持踝关节90°）预防挛缩进展。异位骨化（HO）：超声筛查发现局部软组织肿胀、骨化灶（超声显示强回声伴声影）时，早期（骨化成熟前）使用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠10mgqd）抑制骨形成，同时避免过度关节活动（ROM训练幅度限制在无痛范围）；骨化成熟后（X线显示骨皮质完整），对影响关节活动者行手术切除。肩手综合征（SHS）：Ⅰ期（手部肿胀、疼痛）采用压力治疗（弹力手套，压力20-30mmHg）结合冰敷（每次15分钟，3次/日）；Ⅱ期（手部肌肉萎缩、关节挛缩）行交感神经阻滞（1%利多卡因5ml注射于星状神经节），联合经皮神经电刺激（TENS，频率100Hz，脉宽200μs，电极置于腕背侧）缓解疼痛。心理障碍：对抑郁量表（PHQ-9）评分≥10分者，采用认知行为疗法（CBT），每周1次，每次50分钟，重点纠正"我永远无法康复"等负性认知；中重度抑郁（评分≥15分）联合5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林，起始剂量50mgqd，2周后增至100mgqd），同时监测药物对认知功能的影响（如注意舍曲林可能引起的注意力分散）。四、特殊人群康复要点儿童脑部损伤：-运动康复：采用游戏化训练（如通过"抓气球"练习上肢伸展，"跳格子"练习步行协调性），结合感觉统合训练（平衡木、触觉球）促进感知-运动整合。-认知康复：利用儿童认知发展特点，以具象化任务为主（如拼图训练记忆力，积木堆叠训练空间认知），训练时间控制在20-30分钟/次，避免注意力疲劳。老年脑部损伤：-合并症管理：对合并帕金森病的患者，运动训练中增加步态启动提示（如地面横线提示步幅）；对合并糖尿病的患者，监测训练前后血糖（目标控制在5.0-10.0mmol/L），避免低血糖风险。-功能目标调整：以"生活自理"为优先目标（如独立进食、如厕），降低对高强度运动功能（如奔跑）的要求，重点提升安全性（如防跌倒训练：转身、后退步行）。五、质量控制与随访建立"医院-社区-家庭"三级随访体系：出院后1个月、3个月、6个月、12个月进行电话或门诊随访，评估FIM评分变化；社区