中国痴呆诊疗指南2025年版

中国痴呆诊疗指南2025年版一、临床诊断标准与评估流程（一）临床诊断核心要素痴呆的临床诊断需满足以下核心条件：1.认知功能减退：至少2个认知域（记忆、语言、执行功能、视空间、计算、注意力）出现显著且持续的减退，影响日常生活能力（ADL/IADL）；2.起病隐匿或亚急性：症状进展超过6个月，排除急性脑损伤（如卒中、脑炎）或可逆性病因（如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏）；3.非认知症状伴随：包括精神行为症状（如淡漠、抑郁、激越、幻觉）或神经系统体征（如帕金森综合征、锥体束征）。（二）评估工具与流程1.初筛评估：-推荐使用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA），MMSE≤26分或MoCA≤22分（受教育年限≤6年者≤19分）提示认知损害可能；-画钟试验（CDT）作为补充，评分≤3分提示视空间/执行功能异常。2.详细评估：-认知域评估：使用神经心理测验组合（如ADAS-Cog评估记忆/语言，FAB评估执行功能，BVMT-R评估视觉记忆）；-日常生活能力：采用巴氏指数（BI）评估基础ADL，LawtonIADL量表评估工具性日常生活能力；-精神行为症状：应用神经精神科问卷（NPI）量化症状类型（如幻觉、抑郁、攻击行为）及严重程度。3.辅助检查：-生物标志物检测：-脑脊液（CSF）：Aβ42/40比值降低（≤0.12）、总tau（t-tau）升高（>350pg/mL）、磷酸化tau（p-tau181）升高（>60pg/mL）支持阿尔茨海默病（AD）诊断；-血浆生物标志物：推荐使用高敏检测技术（如单分子阵列）检测p-tau217（诊断AD的AUC>0.95），作为CSF检测的替代；-神经影像学：-结构MRI：内侧颞叶萎缩（MTA评分≥2分）、海马体积小于同年龄均值1.5SD支持AD；脑白质高信号（WMH）≥Fazekas2级、多发梗死灶提示血管性痴呆（VaD）；-功能影像学：18F-FDGPET显示顶颞叶或后扣带回低代谢，或18F-AV45PET显示淀粉样蛋白沉积（SUVR≥1.1）支持AD；多巴胺转运体（DAT）SPECT示纹状体摄取降低提示路易体痴呆（DLB）；-其他检查：血常规、血生化（肝肾功能、电解质）、甲状腺功能、维生素B12/叶酸水平、梅毒/艾滋病筛查（排除可逆性病因）；脑电图（EEG）弥漫性慢波支持AD，周期性同步放电（PSD）提示克雅病（CJD）。（三）分型诊断标准1.阿尔茨海默病（AD）：-核心特征：隐匿起病，记忆损害为首发症状，缓慢进展；CSF/血浆AD生物标志物阳性，或淀粉样蛋白PET阳性；排除其他痴呆类型。2.血管性痴呆（VaD）：-核心特征：急性或亚急性起病（与卒中事件相关），阶梯式进展；认知损害以执行功能/注意力为主，伴局灶性神经系统体征（如偏瘫、构音障碍）；MRI显示多发梗死灶或严重WMH（Fazekas3级）。3.路易体痴呆（DLB）：-核心特征：波动性认知障碍、视幻觉（详细生动）、帕金森综合征（运动迟缓、肌强直）；附加特征：快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）、对神经安定剂敏感；DAT-SPECT示纹状体摄取降低。4.额颞叶痴呆（FTD）：-核心特征：早发性（<65岁），行为变异型（bvFTD）以人格改变、社交失范为主；语言变异型（PPA）以进行性失语（非流利型/语义型）为主；MRI示额颞叶局限性萎缩（如岛叶、前扣带回）。二、治疗与管理原则（一）药物治疗1.阿尔茨海默病：-一线药物：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐5-10mg/日、卡巴拉汀4.6-13.3mg/日透皮贴剂），适用于轻中度AD；NMDA受体拮抗剂（美金刚5-20mg/日），适用于中重度AD，可与胆碱酯酶抑制剂联用；-新型药物：抗淀粉样蛋白单克隆抗体（仑卡奈单抗，10mg/kg每2周静脉输注；多纳单抗，600-1000mg每4周静脉输注），需在淀粉样蛋白阳性患者中使用，监测淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA）；-注意事项：起始剂量减半（如多奈哌齐2.5mg/日），缓慢滴定；监测胃肠道反应（恶心、腹泻）、心动过缓（胆碱酯酶抑制剂）及水肿（美金刚）。2.血管性痴呆：-控制血管危险因素：血压目标值<140/90mmHg（合并糖尿病或肾病<130/80mmHg）；糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；LDL-C<1.8mmol/L（极高危患者<1.4mmol/L）；-抗血小板治疗：阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日），无禁忌证者长期使用；-改善脑循环：尼莫地平（30mgtid）或丁苯酞（0.2gtid），适用于合并脑缺血患者。3.路易体痴呆：-认知症状：优先使用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐），避免美金刚（可能加重帕金森症状）；-精神行为症状：首选非典型抗精神病药（氯氮平25-50mg/日），避免利培酮、奥氮平（增加锥体外系反应风险）；-帕金森症状：小剂量左旋多巴（50-100mgtid），需监测幻觉加重可能。4.额颞叶痴呆：-行为症状：5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如舍曲林50-100mg/日、氟西汀20-40mg/日）改善冲动、刻板行为；-语言症状：无特效药物，推荐语言训练结合沟通辅助工具（如图片交换系统）。（二）非药物干预1.认知训练：-记忆训练：使用记忆辅助工具（日程表、记忆卡片），结合联想记忆法（如将新信息与已知信息关联）；-执行功能训练：通过任务分解（如“准备早餐”分解为取餐具、热牛奶、拿面包），逐步提升复杂任务完成能力；-推荐数字化训练平台（如基于计算机的认知训练软件），每周≥3次，每次30-45分钟。2.运动疗法：-有氧运动（快走、游泳）：每周150分钟中等强度（心率达最大心率60%-70%），改善脑血流及神经可塑性；-抗阻训练（弹力带、哑铃）：每周2-3次，每次8-10组，增强肌肉力量以降低跌倒风险；-平衡训练（单腿站立、TaiChi）：每周2次，减少体位性低血压及跌倒事件。3.精神行为症状管理：-环境调整：减少噪音、强光刺激，设置明确的空间标识（如“卧室”“卫生间”标签）；-非药物干预技术：音乐疗法（选择患者熟悉的音乐）、宠物疗法、回忆疗法（展示老照片、家庭录像）；-激越/攻击行为：避免直接对抗，采用转移注意力（如递一杯水、引导至熟悉环境），必要时短期使用SSRIs（如西酞普兰20mg/日）。（三）多学科协作与照护支持1.团队组成：神经科医师（主导诊断与药物调整）、精神科医师（管理行为症状）、康复治疗师（制定训练方案）、营养师（指导均衡饮食）、护理人员（日常照护培训）。2.家庭照护者培训：-沟通技巧：使用简短语句（如“我们现在吃饭”而非“你要不要吃饭”），保持眼神接触；-安全管理：安装防走失手环（GPS定位），移除家中尖锐物品，浴室安装扶手；-营养支持：保证每日蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg），增加Omega-3脂肪酸（深海鱼、亚麻籽），避免高糖饮食（降低胰岛素抵抗风险）。3.社区支持体系：-建立“痴呆友好社区”：社区医院配备认知筛查工具包，家庭医生每季度随访；-日间照料中心：提供认知训练、社交活动及临时照护服务，减轻家庭照护负担；-心理支持：通过线上/线下小组（如“照护者互助会”），降低照护者抑郁发生率（推荐PHQ-9量表定期评估）。三、随访与预后评估（一）随访频率与内容-轻度痴呆（MMSE21-26分）：每6个月随访1次，评估MMSE/MoCA、IADL、NPI，复查血常规、肝肾功能（监测药物副作用）；-中度痴呆（MMSE10-20分）：每3个月随访1次，增加ADL评估（BI量表），必要时复查MRI（监测脑萎缩进展）；-重度痴呆（MMSE<10分）：每1-2个月随访1次，重点关注合并症（肺炎、压疮）、营养状态（体重指数、白蛋白水平），调整护理方案。（二）预后预测指标-快速进展因素：基线MMSE≤20分、APOEε4携带者、CSFt-tau/p-tau181显著升高（>400pg/mL）、MRI海马体积年萎缩率>3%；-生存