2025年肝胆胰腺外科常见疾病手术治疗技术考核试卷及参考答案

2025年肝胆胰腺外科常见疾病手术治疗技术考核试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.腹腔镜胆囊切除术（LC）中，确认“三管一壶腹”结构的核心目的是：A.避免损伤副肝管B.防止胆总管误夹C.减少胆囊动脉出血D.明确胆囊三角解剖层次2.肝细胞癌（HCC）患者行解剖性肝切除术时，第一肝门阻断的安全时限（常温下）通常不超过：A.15分钟B.30分钟C.45分钟D.60分钟3.胰十二指肠切除术（PD）中，最易发生吻合口瘘的部位是：A.胰肠吻合口B.胆肠吻合口C.胃肠吻合口D.空肠-空肠吻合口4.对于合并肝硬化的肝门部胆管癌患者，若需行右半肝切除+尾状叶切除，术前评估肝功能的关键指标是：A.血清总胆红素B.吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）C.白蛋白水平D.凝血酶原时间（PT）5.急性重症胰腺炎（SAP）早期（发病72小时内）手术干预的主要指征是：A.胰腺坏死合并感染B.腹腔间隔室综合征（ACS）C.胆源性胰腺炎合并胆管梗阻D.持续腹痛无法缓解6.达芬奇机器人辅助肝切除术相比传统腹腔镜手术的优势不包括：A.三维立体视野B.器械7个自由度C.减少术者手部震颤D.缩短手术时间7.胆囊结石合并胆总管结石的患者，首选的手术方案是：A.开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流B.腹腔镜胆囊切除+术中胆道镜胆总管取石C.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石后LCD.经胆囊管胆总管取石+LC8.肝海绵状血管瘤手术切除的绝对指征是：A.肿瘤直径＞5cmB.肿瘤位于肝边缘C.肿瘤破裂出血D.患者心理压力大9.胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）行保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）的关键是：A.完整切除肿瘤B.保留十二指肠血供C.保护主胰管D.避免损伤胆总管10.肝切除术后肝功能衰竭的最主要预测因素是：A.术中出血量B.剩余肝体积（FLR）与标准肝体积（SLV）的比值C.术前白蛋白水平D.肿瘤是否侵犯门静脉二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.腹腔镜肝左外叶切除术的关键操作要点包括：A.分离肝圆韧带及镰状韧带B.阻断肝左动脉及门静脉左支C.使用超声刀或Ligasure离断肝实质D.确认左肝管与肝总管汇合部E.放置肝断面引流管2.胰瘘的预防措施包括：A.选择合适的胰肠吻合方式（如套入式或捆绑式）B.术后早期使用生长抑素类似物C.保证吻合口血供D.避免胰管内置支撑管E.术中彻底止血3.胆管损伤的术中识别依据有：A.术中发现胆汁漏出B.胆道造影显示胆管中断或狭窄C.肝门部解剖结构紊乱（如“三管”关系不清）D.术后腹腔引流液胆红素水平＞血清胆红素2倍E.术后出现梗阻性黄疸4.肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）患者可行手术切除的条件包括：A.肝功能Child-PughA级B.癌栓局限于门静脉左支或右支C.无肝外转移D.肿瘤数目≤3个E.患者体能状态（PS）评分≤2分5.急性胆囊炎行急诊LC的禁忌证包括：A.发病时间＞72小时且胆囊周围严重粘连B.合并严重凝血功能障碍C.患者年龄＞80岁D.胆囊坏疽穿孔伴弥漫性腹膜炎E.合并胆总管结石三、简答题（每题8分，共40分）1.简述腹腔镜肝右后叶切除术的主要步骤。2.胰十二指肠切除术后“外科型胰瘘”的诊断标准及处理原则。3.肝门部胆管癌（BismuthⅣ型）的手术治疗策略及注意事项。4.比较开腹与腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术（断流术）在门静脉高压症治疗中的优缺点。5.胰腺假性囊肿的手术指征及常用术式。四、病例分析题（共25分）病例1（10分）：男性，65岁，因“右上腹隐痛3月，加重伴皮肤黄染1周”入院。既往乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗。查体：皮肤巩膜黄染（++），肝区叩击痛（+），Murphy征（-）。实验室检查：ALT120U/L，AST95U/L，TBil156μmol/L（直接胆红素112μmol/L），AFP850ng/mL（正常＜20ng/mL）。上腹部增强CT：肝右叶见一6cm×5cm占位，边界不清，门脉右支可见充盈缺损；肝内胆管扩张，肝门部胆管未见明显狭窄。问题：（1）该患者的初步诊断及依据是什么？（4分）（2）若评估后决定手术，首选的术式是什么？需重点关注哪些手术步骤？（6分）病例2（15分）：女性，52岁，因“上腹痛伴呕吐2天”入院。既往有胆囊结石病史5年。查体：T38.5℃，P110次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；上腹压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+）。实验室检查：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%；血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶2500U/L（正常＜60U/L）。腹部增强CT：胰腺体积增大，周围渗出明显，胰体部见2cm×3cm低密度区，边界不清；胆总管直径1.2cm，内见直径0.8cm高密度影。问题：（1）该患者的诊断及严重程度分级是什么？（3分）（2）简述其治疗原则及手术时机选择。（6分）（3）若需手术，首选的术式是什么？术中需注意哪些关键点？（6分）参考答案一、单项选择题1.B（确认“三管一壶腹”可明确胆囊管与胆总管的关系，避免误夹胆总管）2.C（常温下第一肝门阻断安全时限为30-45分钟，肝硬化患者建议≤30分钟）3.A（胰肠吻合口血供差、胰酶消化作用强，是最易发生瘘的部位）4.B（ICG-R15是评估肝硬化患者肝储备功能的金标准，＞20%提示手术风险高）5.C（SAP早期手术仅用于胆源性胰腺炎合并胆管梗阻需紧急解除者）6.D（机器人手术时间通常长于传统腹腔镜，但精度更高）7.B（腹腔镜联合胆道镜是胆囊结石合并胆总管结石的首选方案，创伤小、恢复快）8.C（肿瘤破裂出血是绝对指征，其他为相对指征）9.B（DPPHR需保留十二指肠血供（胰十二指肠上动脉）以避免肠坏死）10.B（FLR/SLV＞30%（肝硬化患者＞40%）是避免肝衰的关键）二、多项选择题1.ACE（肝左外叶切除无需阻断左肝动脉/门静脉，左肝管汇合部非关键）2.ABCE（胰管支撑管可降低胰瘘风险，故D错误）3.ABC（D、E为术后表现，非术中识别依据）4.ABCE（肿瘤数目非绝对限制，主要看是否可根治性切除）5.AB（年龄＞80岁非禁忌，坏疽穿孔可急诊手术，胆总管结石可同期处理）三、简答题1.腹腔镜肝右后叶切除术主要步骤：①建立气腹，放置戳卡（通常5孔法）；②游离肝周韧带：切断右三角韧带、冠状韧带，暴露肝右后叶；③解剖第一肝门：分离出右肝动脉、门静脉右后支并结扎（解剖性切除时）；④离断肝实质：使用超声刀或Ligasure沿预切线分离，注意保护肝中静脉分支；⑤处理肝断面：彻底止血，检查有无胆漏，放置腹腔引流管；⑥取出标本（需用标本袋，避免肿瘤种植）。2.外科型胰瘘诊断标准及处理原则：诊断标准（根据ISGPS2016）：术后3天引流液淀粉酶＞3倍正常血清值，且需临床干预（如抗感染、引流、生长抑素使用等）。处理原则：①保持引流通畅（必要时超声/CT引导下置管）；②抑制胰液分泌（生长抑素类似物）；③营养支持（肠内营养优先）；④防治感染（根据培养结果调整抗生素）；⑤若合并腹腔脓肿或出血，需急诊手术或介入治疗。3.肝门部胆管癌（BismuthⅣ型）手术策略及注意事项：手术策略：以根治性切除为目标，需联合肝切除（通常左、右半肝+尾状叶切除）+肝门部胆管切除+胆肠吻合。无法切除者可行胆道引流（PTCD或ERBD）+放化疗。注意事项：①术前需评估肝储备（ICG-R15、FLR/SLV）；②术中需明确切缘（冰冻病理确认）；③保护肝动脉及门静脉分支；④胆肠吻合需无张力、血供良好（首选肝管空肠Roux-en-Y吻合）；⑤尾状叶需完整切除（是肝门部胆管癌易侵犯的部位）。4.开腹与腹腔镜断流术的优缺点比较：开腹手术：优点为术野暴露充分，操作空间大，适合复杂粘连或出血风险高的患者；缺点为创伤大、恢复慢、术后疼痛明显。腹腔镜手术：优点为创伤小、术后疼痛轻、恢复快（符合ERAS理念）；缺点为技术要求高（需熟练掌握腹腔镜下血管离断技术），对严重脾大（＞1000g）或腹腔粘连者难度大，术中出血控制相对困难。5.胰腺假性囊肿手术指征及常用术式：手术指征：①囊肿直径＞6cm且观察6周未缩小；②出现压迫症状（如胃排空障碍、黄疸）；③合并感染、出血或破裂；④与主胰管交通（可能持续增大）。常用术式：①囊肿胃吻合术（适用于囊肿与胃壁紧邻者）；②囊肿空肠Roux-en-Y吻合术（最常用，适用于各部位囊肿）；③腹腔镜或内镜下囊肿引流术（微创选择，需严格评估囊壁成熟度）。四、病例分析题病例1（1）初步诊断：肝细胞癌（右叶，cT3aN0M0，BCLCC期）合并门静脉右支癌栓、梗阻性黄疸（肝内胆管扩张继发）、慢性乙型肝炎。依据：①乙肝病史+AFP显著升高+肝右叶占位（增强CT提示恶性特征）；②门脉右支充盈缺损（癌栓）；③肝内胆管扩张（肿瘤压迫或癌栓阻塞导致胆汁排出障碍）。（2）首选术式：右半肝切除术+门静脉癌栓取出术。需重点关注的手术步骤：①术前评估肝功能（ICG-R15、FLR/SLV），若FLR/SLV＞40%（肝硬化患者）可行手术；②术中控制出血：采用间歇肝门阻断（每次15-20分钟，间隔5分钟）或半肝阻断（仅阻断右肝门）；③处理门静脉癌栓：切除右半肝后，切开门静脉主干，取出右支癌栓（需确保取净，避免残留）；④胆肠吻合：若肝内胆管扩张明显，需检查是否合并胆管癌栓，必要时行肝管空肠吻合；⑤术后抗乙肝病毒（恩替卡韦或替诺福韦）及预防肿瘤复发（靶向治疗如仑伐替尼）。病例2（1）诊断：急性胆源性胰腺炎（中度重症）、胆总管结石、胆囊结石。严重程度分级：中度重症（存在局部并发症（胰体部坏死），但无器官衰竭）。（2）治疗原则及手术时机：治疗原则：①非手术治疗：禁食、胃肠减压、液体复苏（目标尿量＞0.5ml/kg/h）、抑制胰酶分泌（生长抑素）、抗感染（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）、营养支持（早期肠内营养）；②手术治疗：解除胆道梗阻（胆总管结石）是关键。手术时机：若患者病情稳定（无器官衰竭），可在发病72小时内（炎症