2025年麻醉学副高考试押题

2025年麻醉学副高考试押题案例分析题（30分）患者，男，72岁，体重68kg，因“右股骨颈骨折”拟行右侧人工全髋关节置换术。既往史：高血压病史15年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-145/75-85mmHg）；2型糖尿病病史10年（二甲双胍0.5gtid+格列美脲2mgqd，空腹血糖6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.2mmol/L）；阵发性房颤3年（未规律抗凝，近6个月未发作）；COPD病史8年（FEV1/FVC=62%，FEV1=1.8L，日常活动后轻度气促）。术前1周因跌倒致右股骨颈骨折，卧床期间未诉胸痛、呼吸困难，双下肢无明显水肿。术前检查：Hb112g/L，Hct34%，PLT185×10⁹/L，PT13.2s（INR1.1），APTT35s，血肌酐115μmol/L（eGFR52ml/min·1.73m²），BNP180pg/ml，心电图：窦性心律，偶发房早，ST-T无明显异常。肺功能：中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常。问题1：结合该患者病史及检查，术前评估需重点关注哪些内容？请简述评估方法及临床意义。（10分）答案：需重点关注以下内容：（1）心血管系统：①房颤病史及抗凝状态：患者阵发性房颤未规律抗凝，需评估血栓/出血风险（CHA₂DS₂-VASc评分：年龄≥75岁（2分）、高血压（1分）、糖尿病（1分），总分4分，属中高危；HAS-BLED评分：高血压（1分）、肾功能异常（1分），总分2分，出血风险中等），需权衡围术期抗凝策略。②心功能：BNP180pg/ml（正常＜100pg/ml）提示可能存在心功能代偿不全，结合6分钟步行试验（需实测距离，＜300m提示心功能不全）、超声心动图（LVEF、室壁运动、左房大小）评估容量负荷耐受能力。③围术期心梗风险：根据ACC/AHA指南，患者无活动性心肌缺血症状（如胸痛），近期未行血运重建，属低风险（RCRI评分：年龄≥70岁（1分）、糖尿病（1分）、肾功能不全（eGFR＜60，1分），总分3分，中危，需加强术中监测）。（2）呼吸系统：COPD患者需评估急性加重风险（mMRC分级：日常活动后气促为2级，属中度），FEV1=1.8L（占预计值60%）提示中度气流受限，需关注围术期肺不张、低氧血症风险。可行动脉血气分析（PaO₂、PaCO₂）评估基础氧合及通气功能，术前指导呼吸训练（如腹式呼吸、incentivespirometry）降低术后肺部并发症（PPCs）风险。（3）肾功能：eGFR52ml/min（CKD3a期），需关注围术期肾损伤风险（如低血压、造影剂、肾毒性药物），术前需维持容量平衡，避免脱水，术中监测尿量（≥0.5ml/kg/h）及血乳酸（反映肾灌注）。（4）凝血功能：虽INR正常，但患者长期服用抗血小板药物（无）或抗凝药物（未规律），需警惕术中出血及术后血肿风险，结合Hb112g/L（轻度贫血），评估输血阈值（通常Hb＜70g/L或有活动性出血时输注）。（5）神经认知功能：老年患者需筛查术后认知功能障碍（POCD）风险，简易精神状态检查（MMSE）评分（正常≥24分）可辅助评估基础认知水平，术中避免深麻醉（BIS维持40-60）及长时间低血压（MAP＜65mmHg＞15分钟）。问题2：该患者麻醉方式应选择全身麻醉（GA）还是椎管内麻醉（RA）？请说明依据及注意事项。（10分）答案：推荐首选椎管内麻醉（腰硬联合麻醉），依据如下：（1）RA对循环影响相对温和：患者为老年、高血压、COPD，GA需气管插管，可能增加气道反应（如支气管痉挛）及术后拔管延迟风险；RA可保留自主呼吸，减少机械通气对循环的干扰，且下肢手术区域阻滞完善，符合ERAS理念（促进早期活动）。（2）RA降低POCD风险：GA药物（如苯二氮䓬类、吸入麻醉药）可能增加老年患者术后认知功能障碍风险，而RA通过减少全身麻醉药用量可降低该风险。（3）RA利于术后镇痛：硬膜外导管可用于术后持续镇痛（如0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼），避免阿片类药物引起的呼吸抑制、便秘等副作用，符合多模式镇痛原则。注意事项：（1）容量管理：RA可导致交感神经阻滞，引起低血压（尤其老年患者血管弹性差），需术前预充晶体液（5-10ml/kg），术中密切监测MAP（维持≥基础值的20%，即≥100mmHg），必要时小剂量去氧肾上腺素（10-20μg/次）升压。（2）凝血功能：患者INR1.1、PLT正常，无抗凝治疗史，可行椎管内穿刺，但需警惕术后硬膜外血肿（发生率约0.001-0.002%），术后需监测下肢感觉运动功能。（3）呼吸管理：患者COPD存在通气功能障碍，RA平面需控制在T10以下（避免膈肌运动受影响），若平面过高（如T4以上）可能抑制胸式呼吸，需面罩吸氧（3-5L/min），监测SpO₂（维持≥95%）及PetCO₂（避免CO₂潴留）。（4）体温保护：老年患者体温调节能力差，RA可导致外周血管扩张，术中需使用保温毯、加热输液（37℃），维持核心体温≥36℃，降低低体温相关并发症（如凝血障碍、切口感染）。问题3：术中突发低血压（MAP55mmHg），心率82次/分，SpO₂96%（吸入氧浓度30%），请分析可能原因并列出处理流程。（10分）答案：可能原因：（1）RA平面过高：交感神经广泛阻滞导致血管扩张，回心血量减少（最常见原因）。（2）容量不足：患者术前禁食禁饮（约8小时）+卧床失血（骨折部位血肿，约300-500ml），有效循环血容量减少。（3）心功能不全：BNP升高提示潜在心功能不全，RA后前负荷降低可能诱发心输出量下降。（4）过敏反应：罕见（如局麻药、消毒剂过敏），但需排除（伴皮疹、气道压升高等）。处理流程：（1）快速评估：确认血压、心率、SpO₂、ECG（有无ST段改变）、尿量（判断肾灌注），触诊足背动脉（评估外周灌注）。（2）初始处理：①头低足高位（15°）增加回心血量；②静脉快速补液（晶体液250-500ml，10分钟内输入）；③纯氧吸入（提高氧储备）。（3）血管活性药物：若补液后血压未回升，予去氧肾上腺素10-20μg静脉推注（α1受体激动剂，升高血压同时不增加心率，适合心率正常患者）；若效果不佳，可重复给药（总量≤100μg），或换用去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg/min持续泵注）。（4）病因排查：①检查麻醉平面（针刺法确定痛觉阻滞范围，若超过T6需考虑平面过高，可减少后续局麻药剂量）；②查血气分析（乳酸＞2mmol/L提示组织灌注不足，需加强容量复苏；血钾、血糖异常需纠正）；③超声评估：若条件允许，床旁超声查看下腔静脉塌陷指数（＞50%提示容量不足）、左室收缩功能（LVEF＜40%提示心源性因素）。（5）特殊情况处理：若怀疑过敏反应，予肾上腺素0.1-0.3mg皮下注射，氢化可的松100mg静注，苯海拉明25mg静注。简答题（每题10分，共30分）1.简述神经病理性疼痛的核心机制及诊断标准。答案：神经病理性疼痛（NP）是由躯体感觉神经系统的损伤或疾病直接导致的疼痛，核心机制包括：（1）外周敏化：神经损伤后，受损神经末梢释放前列腺素、神经生长因子（NGF）等，激活TRPV1、ASIC等伤害性感受器，降低阈值（痛觉过敏）。（2）中枢敏化：脊髓背角神经元过度兴奋（如NMDA受体激活），导致“风蚀现象”（重复刺激后反应增强），表现为触诱发痛（非伤害性刺激引发疼痛）。（3）神经可塑性改变：大脑皮层重组（如痛觉相关脑区代谢增强），导致疼痛感知放大。诊断标准（IASP2021）：（1）疼痛区域存在明确的神经损伤或神经系统疾病（如糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛）。（2）疼痛性质为烧灼样、电击样、针刺样（至少1项）。（3）客观体征：感觉异常（如痛觉过敏、感觉减退）或神经电生理异常（如神经传导速度减慢）。（4）排除其他类型疼痛（如伤害感受性疼痛、心因性疼痛）。（5）诊断性治疗有效（如加巴喷丁或普瑞巴林试验性治疗后VAS评分降低≥30%）。2.简述ARDS患者机械通气的“肺保护策略”核心要点及最新进展。答案：核心要点（基于ARDSnet研究及2023年SSC指南）：（1）小潮气量（Vt）：6ml/kg（预测体重），避免肺泡过度膨胀（容积伤），平台压（Pplat）≤28cmH₂O（严重ARDS可放宽至30cmH₂O）。（2）适度PEEP：根据P-V曲线低位拐点或ARDS严重程度选择（轻度：5-8cmH₂O；中度：8-12cmH₂O；重度：12-15cmH₂O），维持肺泡开放（避免萎陷伤）。（3）允许性高碳酸血症（PHC）：若调整Vt后PaCO₂升高（≤70mmHg），pH≥7.20时可耐受，避免过度通气导致的呼吸性碱中毒。（4）肺复张（RM）：对重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜150mmHg），可采用控制性肺膨胀（如40cmH₂O持续30秒），但需评估血流动力学耐受性（避免低血压）。最新进展：（1）个性化通气：根据CT肺重力依赖区实变程度（“白肺”比例）调整PEEP（如使用PEEP滴定法联合超声评估肺泡复张）。（2）神经调节辅助通气（NAVA）：通过膈肌电活动（Edi）触发通气，减少人机对抗，改善同步性。（3）俯卧位通气：对中重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜150mmHg），建议每日俯卧12-16小时，可降低28天死亡率（推荐级别1A）。（4）ECMO辅助：对常规通气无法改善的重度ARDS（如PaO₂/FiO₂＜80mmHg持续＞6小时），早期（7天内）启动V-VECMO可提高生存率。3.简述围术期高钾血症的处理原则（血钾＞6.0mmol/L）。答案：处理原则需分阶段进行，重点是稳定心肌细胞电活动、促进钾向细胞内转移、加速钾排出：（1）稳定心肌（优先处理）：10%葡萄糖酸钙10-20ml静注（2-5分钟），对抗高钾引起的心肌传导阻滞（作用持续30-60分钟），需监测ECG（QRS变窄提示有效）。（2）促进钾向细胞内转移：①胰岛素+葡萄糖：普通胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静注（10分钟），随后10%葡萄糖500ml+胰岛素6U持续输注（促进钾进入细胞，30分钟起效，持续4-6小时）；②β2受体激动剂：沙丁胺醇10-20mg雾化（20分钟起效，持续2-4小时），适用于无哮喘禁忌者。（3）加速钾排出：①排钾利尿剂：呋塞米40-80mg静注（适用于容量过多患者，需监测尿量及肾功能）；②阳离子交换树脂：聚苯乙烯磺酸钠15-30g口服/灌肠（2-4小时起效，持续4-6小时，需警惕便秘及肠道坏死）；③血液净化：血钾＞6.5mmol/L或伴ECG异常（如正弦波）时，立即行血液透析（最有效方法，可每小时清除10-15mmol钾）。（4）病因治疗：停用保钾药物（如ACEI、螺内酯）、纠正代谢性酸中毒（5%碳酸氢钠1-2mmol/kg静注，适用于pH＜7.20患者）、处理组织坏死（如挤压伤需切开减压）或溶血（控制感染、纠正缺氧）。（5）监测：持续ECG监护（观察T波高尖、QRS增宽、PR间期延长），每30-60分钟复查血钾，直至＜5.5mmol/L。论述题（40分）结合最新指南，论述老年患者非心脏手术麻醉管理的关键要点。老年患者（≥65岁）因生理功能衰退（如器官储备下降、药代动力学改变）及合并症多（如高血压、糖尿病、冠心病），围术期风险显著增加。2023年《中国老年患者围术期麻醉管理专家共识》及《美国麻醉医师协会（ASA）老年患者围术期管理指南》强调“个体化、多学科、全程管理”，关键要点如下：一、术前评估：精准识别风险（1）综合老年评估（CGA）：除传统ASA分级外，需评估衰弱（Frailty）状态（如FRAIL量表：疲劳、阻力、行走、疾病、体重下降，≥3项为衰弱），衰弱患者术后并发症（如感染、谵妄）风险增加2-3倍。（2）器官功能评估：①心血管：通过RCRI评分（修订的心脏风险指数）评估非心脏手术心梗风险（≥3分需行负荷试验）；②呼吸系统：mMRC分级≥2级或FEV1＜50%预计值需行呼吸功能训练；③肾功能：eGFR＜60ml/min需警惕造影剂肾病；④认知功能：MMSE＜24分或MoCA＜26分提示认知障碍，POCD风险升高。二、麻醉方式选择：平衡风险与收益（1）区域麻醉（RA）优先：下肢、腹部手术（如髋关节置换、腹股沟疝修补）首选椎管内麻醉或神经阻滞，可减少全身麻醉药用量，降低POCD及肺部并发症风险。但需注意：①衰弱患者对RA的循环抑制更敏感（需小剂量局麻药，如0.5%布比卡因1.5-2ml腰麻）；②合并严重脊柱畸形或凝血功能障碍者需选择GA。（2）全身麻醉（GA）优化：需选择短效药物（如丙泊酚、瑞芬太尼），避免长效药物（如地西泮、哌替啶）蓄积。诱导期采用“慢诱导”（丙泊酚1-1.5mg/kg+瑞芬太尼0.5μg/kg），维持期BIS监测（40-60）避免麻醉过深（与POCD相关）。三、术中管理：维持内环境稳定（1）循环管理：目标MAP维持在基础值的20%范围内（如基础血压140/80mmHg，MAP≥87mmHg），避免低血压（MAP＜65mmHg＞15分钟增加脑梗死风险）。首选去氧肾上腺素（α1激动剂，不增加心率）纠正低血压，避免使用多巴胺（可能诱发心律失常）。（2）脑氧监测：老年患者脑血流自动调节功能减退，建议监测颈静脉氧饱和度（SjvO₂＞50%）或近红外光谱（rSO₂≥55%），维持脑氧供需平衡。（3）体温管理：术中核心体温＜36℃增加切口感染（风险↑2倍）、凝血障碍（风险↑5倍），需使用主动加温设备（如充气式保温毯、加热输液），维持体温≥36.5℃。（4）液体管理：采用目标导向液体治疗（GDT），监测每搏量变异度（SVV＜10%）或超声下腔静脉变异度（＜50%）评估容量反应性，避免液体过负荷（诱发心衰）或不足（肾灌注减少）。晶体液（乳酸林格液）为主，胶体液（如羟乙基淀粉）需限制