2025隐睾诊断治疗指南

2025隐睾诊断治疗指南隐睾（cryptorchidism）是指出生后睾丸未能正常下降至阴囊底部，停留在腹股沟管、腹腔或其他异常位置的发育性疾病。本病是儿童最常见的男性生殖系统畸形之一，足月男婴发病率约1-4%，早产儿可高达30%。多数隐睾在出生后3个月内可自行下降，6个月后自行下降概率显著降低，1岁后基本无自然下降可能。早期明确诊断并规范治疗对预防睾丸功能损伤、降低恶变风险及改善生育能力至关重要。一、诊断标准与评估流程（一）临床定义与分型隐睾需与可回缩睾丸（retractiletestis）严格区分。可回缩睾丸是因提睾反射活跃导致睾丸暂时回缩至腹股沟管，但通过温暖环境下轻柔手法可将其推至阴囊底部并保持；真性隐睾则无法被推至阴囊，或推至阴囊后立即回缩。根据睾丸位置，隐睾分为：①腹股沟型（占70-80%），睾丸位于腹股沟管内或外环口；②腹腔型（占约20%），睾丸位于内环口以上腹腔内；③异位型（<5%），睾丸偏离正常下降路径（如会阴部、耻骨联合或股部）。（二）病史采集与体格检查1.病史采集：重点询问母亲孕期是否接触雌激素、孕激素等内分泌干扰物，是否存在先兆流产史及保胎治疗；患儿出生胎龄（早产是隐睾高危因素）、分娩方式（剖宫产与隐睾无明确关联）；家族中是否有隐睾、尿道下裂或男性不育史；是否合并其他畸形（如尿道下裂、小阴茎提示可能存在性发育异常）。2.体格检查：需在温暖环境（26-28℃）中进行，避免寒冷刺激诱发提睾反射。检查者双手温暖，患儿取平卧位与立位交替：①平卧位时，以食指与拇指自腹股沟管上方向下轻柔滑动触诊，判断睾丸是否可被推至阴囊；②立位时观察阴囊对称性，隐睾侧阴囊多发育不良、空虚或偏小。注意触诊睾丸大小（正常新生儿睾丸长径约1.0-1.5cm）、质地（正常睾丸质软有弹性，发育不良者质硬或萎缩）及是否合并腹股沟疝（约30-50%隐睾合并鞘状突未闭）。（三）辅助检查1.超声检查：为首选影像学检查，用于定位睾丸并评估睾丸大小、血流。腹股沟区高频超声（7.5-12MHz）可检出80-90%隐睾，腹腔型隐睾因肠气干扰检出率降低（约50-70%）。需注意超声无法区分睾丸与肿大淋巴结，需结合触诊判断。2.MRI/CT：超声未探及睾丸时，推荐MRI（无辐射）评估腹腔内睾丸，对腹腔型隐睾检出率>90%。CT因辐射风险仅用于MRI禁忌者。3.激素激发试验：适用于不可触及睾丸（约占隐睾10%），需鉴别睾丸缺如（单睾症）或睾丸萎缩。常用方案：人绒毛膜促性腺激素（hCG）1500IU/m²，隔日肌注，共3次，用药前及用药后第7天检测血清睾酮水平。若睾酮水平升高≥2倍，提示存在功能性睾丸；无升高则提示睾丸缺如或严重萎缩。（四）鉴别诊断需与睾丸缺如、滑动睾丸（glidingtestis，推至阴囊后易回缩但非真性隐睾）、两性畸形（如46,XY完全型雄激素不敏感综合征，表现为隐睾合并外生殖器女性化）相鉴别。合并尿道下裂时需警惕性发育异常，建议检测染色体核型（46,XY/46,XX）及性激素（睾酮、双氢睾酮、促黄体生成素）。二、治疗原则与方案选择隐睾治疗目标为：①将睾丸固定于阴囊内，改善外观；②避免睾丸长期处于高温环境（腹腔温度较阴囊高2-4℃）导致的生精功能损伤；③降低睾丸恶变风险（隐睾恶变率为正常睾丸的3-8倍，腹腔型隐睾风险更高）。（一）激素治疗激素治疗通过外源性促性腺激素刺激下丘脑-垂体-睾丸轴，促进睾丸下降。主要适用于：①6-12月龄可触及的腹股沟型隐睾；②作为手术前的辅助治疗（仅推荐用于部分病例）。1.药物选择与方案：-hCG疗法：经典方案为hCG500-1000IU/次，每周肌注2次，共5次（总剂量2500-5000IU）。有效率约15-30%，复发率约20-40%（停药后睾丸可能回缩）。-促性腺激素释放激素（GnRH）疗法：鼻喷制剂（如布舍瑞林），剂量1.2mg/d（分3次，每次0.4mg），连续4周。有效率略低于hCG（约10-25%），但副作用更少。2.禁忌症与副作用：-禁忌症：合并腹股沟疝或鞘状突未闭（激素治疗可能增加疝嵌顿风险）、性早熟、睾丸异位或腹腔型隐睾（激素治疗无效）。-副作用：hCG可能引起阴茎勃起、阴囊充血（儿童少见）、骨龄提前（大剂量使用时）；GnRH鼻喷可能导致鼻黏膜刺激。（二）手术治疗手术是隐睾的主要治疗方式，最佳时机为1-2岁（最晚不超过2岁）。2岁后睾丸生精小管开始出现不可逆损伤（如生精细胞减少、基底膜增厚），术后生育能力恢复概率显著降低。1.手术适应症：-真性隐睾（6月龄后未自行下降）；-激素治疗无效（治疗后3个月复查仍未下降）；-不可触及睾丸（需通过手术明确睾丸是否存在）；-合并腹股沟疝或鞘状突未闭（需同期修补）。2.手术方式选择：-开放手术：适用于腹股沟型隐睾。经腹股沟切口（沿皮纹的横切口，长度约1-2cm），切开腹外斜肌腱膜，找到睾丸及精索，高位离断未闭的鞘状突（防止术后疝形成），充分游离精索（需松解至腹膜后，避免张力），将睾丸固定于阴囊肉膜囊内（肉膜与阴囊皮肤之间的间隙）。-腹腔镜手术：适用于腹腔型隐睾、不可触及睾丸或开放手术后复发者。优势在于可清晰观察腹腔内结构，定位睾丸准确（包括位于腹膜后的睾丸），同时处理双侧隐睾（单切口）。手术步骤：建立气腹（压力8-12mmHg），经脐部及双侧下腹部Trocar置入器械，找到睾丸后游离精索（必要时离断输精管与精索血管之间的纤维粘连），若精索长度不足，可采用Fowler-Stephens术（分期手术，首次离断精索血管，6-12个月后二期固定睾丸，利用侧支循环维持血供）。3.关键操作要点：-精索游离需充分，避免术后睾丸回缩或张力性萎缩（精索张力过高会影响血供）；-保护睾丸动脉（与输精管伴行的睾丸动脉及来自腹壁下动脉的提睾肌动脉），避免电凝损伤；-阴囊肉膜囊制作需足够宽松（容纳睾丸后无压迫），固定时仅缝合睾丸白膜与肉膜（避免缝扎血管）；-不可触及睾丸手术中若发现睾丸发育极差（体积<正常1/3，质地硬如橡皮）或精索血管闭塞，建议同期切除（降低恶变风险）。三、术后管理与随访（一）术后并发症预防与处理1.睾丸萎缩：最常见并发症（发生率约5-10%），多因精索血管损伤或张力过高导致。术中精细游离精索、避免电凝过度是关键。术后若发现睾丸体积缩小（较术前减少>50%），需超声监测血流，必要时使用改善微循环药物（如前列腺素E1）。2.睾丸回缩：发生率约2-5%，多因肉膜囊固定不牢或精索游离不充分。轻度回缩可观察（部分3个月内自行下降），重度需二次手术重新固定。3.阴囊血肿/感染：严格止血（小血管采用压迫或缝扎，避免电凝热损伤）、术后加压包扎（使用阴囊托带）可降低血肿风险；感染多为表皮葡萄球菌，口服头孢类抗生素（如头孢克洛）3-5天即可控制。（二）长期随访方案1.短期随访（术后1-6个月）：术后1个月复查超声，评估睾丸位置（需位于阴囊底部）、大小及血流；3个月触诊睾丸质地（软硬度应与对侧一致）；6个月评估阴囊发育情况（双侧对称性）。2.长期随访（1岁后至成年）：-青春期前（6-12岁）：每年检查睾丸体积（可用Prader睾丸计测量，正常青春期前体积1-3mL），超声监测睾丸回声（均匀性，有无局灶性结节）；-青春期（12-18岁）：检测血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮水平（FSH升高提示生精功能损伤）；-成年后（≥18岁）：已婚者建议行精液分析（精子密度<15×10⁶/mL需生殖科干预）；所有患者需终身超声筛查睾丸肿瘤（每2-3年1次，重点关注睾丸内低回声结节）。四、特殊人群管理1.早产儿隐睾：矫正胎龄（出生胎龄+生后月龄）达6个月时评估睾丸位置，若仍未下降则启动治疗（避免因早产发育延迟误判）。2.双侧隐睾：需警惕下丘脑-垂体功能异常（如卡尔曼综合征），建议检测空腹FSH、LH、睾酮及苗勒管抑制物质（AMH，降低提示睾丸发育不良）。3.合并尿道下裂的隐睾：约10%尿道