北京市老年人能力评估人员承诺书、申请表、工作表、结论告知书

附件1

北京市老年人能力评估人员承诺书

_________区民政局：

本人_________符合《北京市老年人能力评估实施办法（试行）》规定，

经培训考试，具有承担老年人能力评估工作能力。为更好开展能力评估工作，

本人承诺如下：

1.严格遵守持证上岗、"亮证评估”有关规定；

2.严格遵守保密柜关规定，对评估对象、评估过程、评估结果等信息予以

保密，不向与评估工作无关的任何组织和个人泄露；

3.承诺严格履行政策规定，按照评估标准开展评估工作，确保评估过程公

平公正；

4.承诺不与老年人或其家属串通伪造评估过程或评估结果,骗取套取政府

财政资金；

5.承诺不允诺老年人评估结果、鼓动老年人参与评估以获取评估费用；

6.承诺服从评估工作安排。当评估对象为本人近亲属时,主动提出回避申

请；

7.承诺不违反规定在评估现场或事后收取申请人任何费用；

8.承诺未从事依评估结论而开展的相关工作。

本人以职业信用和操守为名，如违反上述承诺，本人将退出

评估工作，并愿承担相应法律责任。

承诺人签字（按手印）：

身份证号：______________________________

执业资格证书编号：______________________

附件2

北京市老年人能力评估申请表

申请人姓名性别

民族身份证号

近近期免冠

户口所在地

照片

现家庭住址

联系电话

是否首次申请是口否口

保障方式

职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险口城乡特困供养口最

低生活保障口低收入家庭口计划生育特殊家庭口其他口

独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口

居住状况

与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养

老机构口

经常居住地

家庭地址区街道（乡镇）大街小区楼门号

附件3

北京市老年人能力评估工作表

所在区：街道（乡镇）：

申请人姓名性别

民族身份证号

近近期免冠

照片

户口所在地现家庭住址

户籍性质农业口非农业口联系电话

经调查，申请人（姓名）：

1.老年是否居住在本街道口是□否，具体情况

街道（乡镇）

是

民生保障部门

2.生活自理能力状况：□能够完全自理□疑似不能完全自理

初步调查意见

经办人：

年月日

经评估，申请人（姓名）生活自理能力等级为：

□自理□轻度失能□中度失能□重度失能

现场评估结果

评估人员：

年月日

公示□无异议

情况□有异议,具体情况是

少4八二1二由；主（力■生々\

£工Zx小九异汉!中回人A（姓七）生活自理能力等级为：

□自理□轻度失能□中度失能□重度失能

街道（乡镇）

意见

街道（乡镇）负责人签字：（盖章）

年月日

填写说明：L所有信息以填表时状态为准；2.经办人在符合实际情况口打

5；3.本表格一式两份。

附件4

北京市老年人能力评估结论告知书

一、申请人基本信息

申请人姓名性别出生日期年龄

身份证号码手机

户籍所在地

居住地址

婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚

居住情况□与子女同住口与亲友同住□孤寡□独居□与配偶同住

代为申请家属或

与申请人关系

工作人员姓名

代为申请家属或

工作人员地址

代为申请家属或

工作人员电话

二、评估情况

评估类型□首次评估□重复评估本次评估时间年月日

三、评估结果

老年人能力等级□完好□轻度失能□中度失能口重度失能

能力完好口0级

轻度失能口1级口2级

中度失能口3级口4级口5级

护理需求等级

重度失能口6级口7级口8级