北仑区众创空间备案申报表

北仑区众创空间备案

申报表

众创空间名称：

运营机构：（盖章）

众创空间类型：

联系人：

联系电话：

填报日期：

北仑区科学技术局

2022年制

填报说明

1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填

写，并按要求上传相应的附件材料。

2.众创空间类型包括：众创空间、创客服务中心。

3.各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同

一个区范围内。

一、基本情况

众创空间名称

统一社会信

运营机构名称

用代码

注册时间运营时间

注册资金（万

法人代表

元）

注册地址

机构性质事业单位口国有企业口民营企业口其他口

类型□众创空间口创客服务中心

负责人职务联系电话

联系人固定电话手机

邮编通讯地址

总体概述：包括众创空间钊办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、

管理制度等。（500字以内）

二、服务能力

合计：

同一产业领域入驻的创业团队和创业企业情况（创客服务中心填写）

创业团队和创业企业占总团队（企业）

数量（家/个）比例%

3.投融资服务情况

设立创投基金或签约长期合作基金（万元）

投资入驻创业项目数

投资金额（万元）

（个）

4.管理服务队伍情况

众创空间管理机构人员总数

专职人员数

其中

创业导师数

管理机构人员情况表

是否是专职

序号姓名入职时间职务、岗位学历/学位所学专业

人员

聘用创业导师情况表

序号姓名所在单位职务服务内容服务次数

5.专业服务情况

签约科技服务机构家开展双创活动

数总场次

签约科技服务机构情况表

上一年度为入驻

序号科技机构名称服务内容签约时间团队（企业）服

务家数

合计：

开展双创活动情况表

是否被主流媒体

序号活动年份活动名称活动内容

报道

合计：

是否具有开放式的互联网线上平台，集成或整合企业、科研院所、高校等创新资

是口否口

源、产业资源以及外部的创新创业等线下资源，实现共享和有效利用。

是否具有专业化的研发设计、检验检测、模型加工、中试生产等研发、生产设备

设施和厂房，并提供符合行业特征专业领域的技术、信息、资本、供应链、市场是口否口

对接等个性化、定制化服务。

6.稳就业情况

上年度为入驻团队及企业减免房租（万元）

上年度园区企业新增就业人数上年度园区企业吸纳毕业生人

（个）数（个）

7.众创空间为入驻企业、创业团队提供服务情况。（500字以内）

8.众创空间的特色服务情况介绍。（500字以内）

三、服务绩效

1.众创空间培育科技型中小企业、高新技术企业、高端人才引进情况。（500字以内）

2.为入驻企业和团队提供研发设计、检验检测、模型加工、中试生产等服务情况；整合高校院所等

创新资源，促进科技成果转移转化情况。（500字以内）

3.众创空间的成功孵化案例（重点介绍通过什么服务帮助入驻团队及企业解决需求，至少提供3

个案例）。（800字以内）

4.众创空间在入驻团队和企业数据统计和绩效评价等方面开展的工作。（500字以内）

四、品牌建设

众创空间在品牌和文化建设等方面开展的工作情况。（500字以内）

五、发展思路、目标及措施

众创空间下一步的发展思路、目标及措施。（500字以内）

填报单位承诺：

本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部贲任。

单位负责人（签章）单位（签章）

年月日

所属街道、园区管理部门意见:

单位负责人（签章）单位（签章）

年月日

附以下材料：

1、运营机构法人营业执照（原件）

2、众创空间成立文件及相关运营管理制度文件（原件）

3、孵化场地佐证材料（提供产权证或者租赁受托管理协议等）

4、孵化资金佐证材料（种子资金或合作孵化资金成立文件、投

资案例佐证材料等）

5、管理机构人员佐证材料（学历、学位证明、专职人员社保证

明文件等）