《肝硬化腹水诊疗指南》解读总结2026

《肝硬化腹水诊疗指南》解读总结2026一、概述核心要点：腹水定义：腹腔内液体量>200ml，是肝硬化失代偿期的重要标志。临床意义：出现腹水后1年病死率约20%，5年病死率约44%。指南更新：基于2017版修订，聚焦腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征（HRS）的诊疗。目标人群：二级以上医院肝病/消化/感染科医生，强调个体化治疗。二、肝硬化腹水(一)发病机制关键因素：门静脉高压（核心）、低白蛋白血症、RAAS激活、淋巴回流障碍、肠道菌群移位。(二)诊断、评估、分级与分型诊断：症状：腹胀、少尿、下肢水肿、乏力。体征：移动性浊音阳性（腹水>1000ml）、腹部膨隆。影像学：B超（首选）、CT/MRI（辅助）。肝硬化失代偿标志：腹水出现即提示失代偿，B超腹水深度<2cm为亚临床失代偿。评估：≥11g/L：门静脉高压性腹水（如肝硬化、心衰）。<11g/L：非门静脉高压性（如恶性肿瘤、结核）。腹腔穿刺：所有新发或2/3级腹水需穿刺，检测项目见下表：常规项目选择性项目非常规项目细胞计数及分类细菌培养（需氧/厌氧）结核培养、细胞学腹水白蛋白、总蛋白葡萄糖、LDH、淀粉酶胆红素、甘油三酯SAAG（血清-腹水白蛋白梯度）：分级与分型：顽固型腹水（中国标准）：复发型腹水：1年内复发≥3次（限盐+利尿剂治疗中）。利尿剂（螺内酯160mg/d+呋塞米80mg/d）治疗>1周无效。或放腹水（4000-5000ml/次）+白蛋白（20-40g/次）治疗2周无效。排除恶性腹水及窦前性门脉高压。分级：分级腹水量临床表现B超腹水深度1级少量无症状，移动性浊音阴性<3cm2级中量中度腹胀，移动性浊音阳性3-10cm3级大量腹胀明显，脐疝形成>10cm分型：特殊类型：乳糜性腹水：外观乳白色，甘油三酯≥200mg/dl（11.11mmol/L）。血性腹水：红细胞>10,000/mm³，需排除肿瘤、结核、腹膜静脉破裂。肝性胸水：右侧多见（膈肌缺损），需排除结核，治疗同腹水。(三)治疗治疗原则：目标：消除腹水、改善生活质量、延长生存期。利尿药物：1级腹水：螺内酯起始40mg/d单用，无效加呋塞米。2/3级腹水：螺内酯（40-80mg/d）+呋塞米（40mg/d）联用。方案：剂量调整：药物起始剂量常规上限最大剂量调整频率螺内酯40-80mg/d100mg/d400mg/d每3-5天↑40mg呋塞米20-40mg/d80mg/d160mg/d每3-5天↑40mg托伐普坦7.5-15mg/d-60mg/d按血钠调整监测：用药3天内查肾功能/电解质，尿Na⁺/K⁺>1提示有效。其他治疗：大量放腹水时：每1000ml腹水补充4-8g。长期使用：前2周80g/周，后40g/周（改善生存率）。血管活性药：特利加压素（1-2mgq12h）用于顽固性腹水。限水：仅当血钠<125mmol/L时限制。白蛋白：TIPS：适用于顽固/复发性腹水，门静脉压梯度>20mmHg。肝移植：Child-PughC级或肝衰竭者优先。三、自发性细菌性腹膜炎（SBP）(一)诊断高危人群：既往SBP、ChildC级、低腹水蛋白（<1.5g/L）、消化道出血。确诊标准：腹水PMN≥250/mm³（核心指标）。或培养阳性+腹膜炎症状（腹痛、发热、休克等）。(二)治疗经验性抗菌：社区获得性：首选三代头孢（如头孢噻肟）。院内/耐药高危：碳青霉烯类（美罗培南）或酶抑制剂复合制剂（哌拉西林他唑巴坦）。白蛋白联用：首日1.5g/kg，第3天1.0g/kg（降低肾衰风险）。预防：一级预防：消化道出血者用诺氟沙星/利福昔明。二级预防：利福昔明长期口服（减少复发）。四、肝肾综合征（HRS）(一)诊断标准必备条件：肝硬化+腹水。Scr较基线↑≥50%或↑≥26.5μmol/L。停利尿剂+白蛋白扩容48小时无效。排除休克、肾毒性药物、器质性肾病（尿蛋白<500mg/d，尿RBC<50/HP）。(二)治疗一线：特利加压素（1-2mgq4-6h）+白蛋白（20-40g/d）。应答标准：完全应答：72h内Scr降至基线或↓>50%。无应答：Scr未降或升高。替代方案：去甲肾上腺素（0.5-3mg/h）+白蛋白或米多君+奥曲肽。五、推荐意见完整总结编号推荐内容证据等级1腹水是肝硬化失代偿标志；临床分期包括代偿期、失代偿期、再代偿期。B,12新发或2/3级腹水需腹腔穿刺，检测SAAG（≥11g/L提示门脉高压）。B,13疑SBP时，抗菌药物前用血培养瓶留腹水10-20ml送细菌/真菌培养。A,14顽固型腹水诊断：利尿剂或放腹水+白蛋白治疗无效+排除恶性腹水。B,18螺内酯/呋塞米起始剂量及调整方案（见前表）。B,19托伐普坦用于伴低钠血症者，起始7.5-15mg/d，按血钠调整剂量。A,110特利加压素治疗顽固性腹水：1-2mgq12h，无效可加量或联用去甲肾上腺素。B,112顽固性腹水二线方案：血管活性药+白蛋白、放腹水+白蛋白、或TIPS。B,118病因治疗联合抗纤维化中药（安络化纤丸/扶正化瘀胶囊/复方鳖甲软肝片）。A,123重症SBP联用抗菌药物+白蛋白+血管活性药（如特利加压素）。B,124SBP二级预防：利福昔明口服。B,133HRS-AKI治疗：特利加压素+白蛋白为首选。A,1六、全程管理要点监测频率：每3个月：肝功能、血常规、凝血、AFP、腹部超声。每12-24个月：胃镜（筛查静脉曲张）。再代偿标准：病因控制（如乙肝病毒抑制/戒酒）。停利尿剂后12个月无腹水/肝性脑病/出血复发。肝功能稳定改善（白蛋白、INR、胆红素）。总结本指南强