两性霉素B不同剂型临床合理应用多学科专家共识解读总结2026

两性霉素B不同剂型临床合理应用多学科专家共识解读总结2026第一部分：两性霉素B不同剂型的药学特性1.剂型分类与特点特性AmB-DL-AmB(AmBisome)ABCDABLC结构胶束单层脂质体盘状胶体分散体多层脂质复合物粒径-80nm122×4nm1600–11000nm组织分布肾浓度高肝/脾高，脑组织穿透佳肝/脾/肺高肝/脾/肺高肾毒性风险高(33.2%)低(14.6%)中(21.1%)中(16.5%)输液反应高(34.2%)低(11.2%)高(37.4%)中(31.1%)2.抗菌谱与耐药性抗菌谱：覆盖念珠菌属（除葡萄牙/解脂/希木龙念珠菌）、隐球菌、曲霉（烟曲霉敏感，土曲霉耐药）、毛霉、组织胞浆菌等。耐药机制：麦角固醇结合下降、氧化损伤、生物膜形成；耳念珠菌部分敏感，土曲霉/黄曲霉MIC高。3.药代动力学/药效学（PK/PDPK特征：L-AmB血药浓度最高（Cmax22.9mg/L），ABLC/ABCD因被单核吞噬系统摄取而血药浓度低。AmB-D尿液排泄率高（21%-43%），脂质剂型尿中浓度低。PK/PD指数：浓度依赖性，靶值为Cmax/MIC>4–10或AUC0-24/MIC>100（动物模型数据）。TDM建议：尚无明确指南推荐，可监测Cmax以优化疗效（尤其肾毒性高危患者）。4.局部应用下呼吸道：雾化或支气管镜注射（AmB-D5–12.5mg/次，L-AmB/ABLC25mg/次）。中枢神经系统：鞘内注射AmB-D（0.05–1mg/次，脑脊液稀释）。泌尿系统：膀胱冲洗（AmB-D50mg/L溶液）。注意事项：严格无菌操作，监测化学性脑膜炎、气道痉挛等不良反应。第二部分：目标治疗推荐意见1.曲霉病（IA）推荐1：突破性曲霉感染、唑类耐药、肝功能不全、<2岁婴幼儿，首选L-AmB（3–5mg/kg/d）。推荐4：AmB-D仅用于无替代药物时（0.5–0.7mg/kg/d）。推荐5：土曲霉/黄曲霉感染禁用AmB（耐药率高），首选伏立康唑/艾沙康唑。推荐6：难治性IA可联合治疗（如L-AmB+棘白菌素）。2.侵袭性念珠菌病（IC）推荐8：念珠菌血症中光滑/克柔念珠菌感染或唑类治疗失败时，优选L-AmB（3–5mg/kg/d），AmB-D备选。推荐10：中枢神经系统感染首选L-AmB（3–5mg/kg/d）±氟胞嘧啶。推荐13：泌尿系感染（尤其光滑念珠菌）选用AmB-D（0.3–0.7mg/kg/d）。3.隐球菌病推荐15：HIV阳性中枢神经系统感染：首选：L-AmB（3–4mg/kg/d）+氟胞嘧啶×14天。替代：AmB-D（0.5–0.7mg/kg/d）+氟胞嘧啶×>4周（WHO方案：1mg/kg/d×7天）。推荐18：轻中度肺隐球菌病首选氟康唑，重症同中枢神经系统方案。4.毛霉病推荐19：无肾损者首选L-AmB（5–10mg/kg/d），中枢神经系统/移植患者用高剂量。推荐20：治疗失败时换用泊沙康唑/艾沙康唑，或联合治疗（L-AmB+三唑类）。推荐23：避免剂量递增，首日即用足量，预处理减轻输液反应。5.马尔尼菲蓝状菌病推荐24：HIV阳性者首选L-AmB（3–5mg/kg/d×2周）→伊曲康唑维持；中枢受累时增量至5mg/kg/d×4–6周。6.组织胞浆菌病推荐27：急性中重度肺炎/播散性感染首选L-AmB（3–5mg/kg/d×1–2周）→伊曲康唑维持。推荐29：中枢神经系统感染用L-AmB（5mg/kg/d×4–6周）→伊曲康唑>12个月。第三部分：特殊人群应用1.恶性血液病/造血干细胞移植预防：雾化L-AmB（10–12.5mg，每周2次）或静脉ABLC（3mg/kg，每周3次）。经验治疗：L-AmB（3mg/kg/d）或ABLC（5mg/kg/d）。2.实体器官移植肺移植：雾化L-AmB（25mg，每周3次×12个月）预防吻合口感染。肝/小肠移植：静脉L-AmB（1mg/kg/d）预防念珠菌病。3.老年患者推荐34：避免AmB-D（肾毒性风险高），优选脂质剂型（L-AmB）。推荐35：依据肾功能调整剂量，监测电解质及肝肾功能。4.儿童患者推荐36：泌尿系感染：AmB-D（1mg/kg/d）。中枢神经系统感染：AmB-D或L-AmB。毛霉病：L-AmB/ABLC（5mg/kg/d）。新生儿：禁用脂质剂型（泌尿分布低），AmB-D首选。5.妊娠期推荐38：首选L-AmB（3–5mg/kg/d），避免AmB-D（致畸风险未明确）。推荐39：中晚期可联合氟胞嘧啶（隐球菌脑膜炎）。6.肾功能不全推荐40：禁用AmB-D，优选L-AmB/ABLC；RRT患者无需调整剂量。推荐41：肌酐升高>1倍时停用AmB-D，改善后减量重启。7.肝功能不全推荐43：终末期肝病慎用AmB，必需时选L-AmB并严密监测肝酶。推荐44：无需调整剂量，但需定期监测ALT/AST/胆红素。关键总结剂型选择核心原则：L-AmB为首选脂质剂型（安全性/脑穿透性最佳）。AmB-D仅限资源有限或无替代方案时使用。ABCD/ABLC适用于特定场景（如ABCD用于非中枢感染）。治疗策略：毛霉病/中枢感染：足量L-AmB早期冲击治疗。耐药菌株（如光滑念珠菌）：L-AmB或AmB-D联合氟胞嘧啶。土曲霉/黄曲霉：避开AmB，选用三唑类。特殊人