2023JSH实践指南：血液恶性肿瘤-淋巴瘤（概述）解读课件

2023JSH实践指南：血液恶性肿瘤—淋巴瘤（概述）解读精准诊疗，守护生命之光目录第一章第二章第三章病史与体格检查实验室与影像学评估淋巴瘤分类与诊断目录第四章第五章第六章核心治疗策略框架特殊临床管理疗效监测与随访病史与体格检查1.病史采集要点（既往史、现病史、全身症状）现病史特征：需重点记录无痛性淋巴结肿大的首发时间、部位（颈部/腋窝/腹股沟）、进展速度及伴随症状（如压迫引起的咳嗽/呼吸困难）。需明确肿块质地（坚硬）、活动度（差）及是否融合成团块。全身症状评估：详细询问B症状（发热＞38℃持续3天、夜间盗汗浸湿衣被、6个月内体重下降＞10%），记录发热热型（弛张热/间歇热）、盗汗频率及体重下降具体数值。需鉴别感染性发热与肿瘤热。既往史追溯：重点收集EBV/HIV/HTLV-1等病毒感染史、自身免疫病史、长期免疫抑制剂使用史及肿瘤家族史。特别关注既往放射线/苯类化合物接触史等淋巴瘤高危因素。系统性淋巴结触诊：采用双手触诊法依次检查颈前/颈后三角、锁骨上窝、腋窝（前群/中央群/后群）、滑车上、腹股沟（浅组/深组）淋巴结。记录肿大淋巴结直径（＞1.5cm有意义）、质地（橡胶样/坚硬）、压痛（通常无）、活动度（固定提示包膜侵犯）及是否融合。特殊体征检查：包括酒精性疼痛（霍奇金淋巴瘤特异性饮酒后淋巴结疼痛）、皮肤瘙痒抓痕（霍奇金病常见）、上腔静脉综合征体征（面颈肿胀/胸壁静脉曲张）等特征性表现。生命体征监测：重点关注发热曲线（每日4次测温）、盗汗程度（需量化记录浸湿衣物件数）、心率（有无窦性心动过速）及血压（纵隔肿块可能压迫血管导致脉压差缩小）。体能状态评分：采用ECOG或Karnofsky量表评估，记录日常活动受限程度（如能否自理/卧床时间），这对治疗方案选择及预后判断至关重要。体格检查核心项目（生命体征、淋巴结评估）肝脾触诊技术：患者仰卧位屈膝放松腹肌，采用双手触诊法。脾肿大特征为随呼吸移动、脾切迹可触及、叩诊浊音区扩大（正常脾浊音界位于左腋中线9-11肋间）。肝肿大需鉴别肋下缘触及是否由肺气肿导致肝下移。神经系统定位检查：包括脑膜刺激征（颈强直/Kernig征）、颅神经麻痹（重点关注面神经/视神经）、病理反射（Babinski征）及感觉异常平面。原发中枢神经系统淋巴瘤可出现性格改变/癫痫等非特异性症状。特殊部位评估：韦氏环（口咽/鼻咽/扁桃体）检查需使用压舌板与喉镜，注意观察黏膜溃疡或肿块；睾丸淋巴瘤需双侧对比触诊（质地坚硬、无触痛）；乳腺淋巴瘤需注意皮肤橘皮样变等乳腺癌样体征鉴别。专科检查重点（肝脾触诊、神经系统检查）实验室与影像学评估2.必检实验室项目（血常规+形态学、生化全套）通过检测血红蛋白、白细胞和血小板计数评估骨髓受累情况，血涂片可观察外周血异常淋巴细胞形态，提示淋巴瘤细胞浸润可能。血常规及血涂片重点监测乳酸脱氢酶（LDH）水平，其升高与肿瘤负荷和预后相关；同时评估肝肾功能及电解质平衡，为治疗安全性提供依据。生化全套检查作为反映肿瘤负荷的关键指标，血清β2-微球蛋白升高与疾病进展和不良预后显著相关，需纳入常规检测体系。β2-微球蛋白检测霍奇金淋巴瘤（HL）活动期典型表现，ESR升高与炎症反应和疾病进展相关，可作为HL疗效监测的辅助指标。红细胞沉降率（ESR）HL患者常见铁代谢异常，血清铁蛋白水平升高可能提示疾病活动，需结合其他指标综合判断。血清铁蛋白检测部分淋巴瘤亚型（如WM）伴随单克隆免疫球蛋白升高，通过血清蛋白电泳和免疫固定电泳可明确异常蛋白类型。免疫球蛋白定量包括EBV、HIV、HBV/HCV检测，明确病毒相关淋巴瘤的病因，同时为后续免疫抑制治疗提供风险预警。病毒学筛查疾病特异性检测（红细胞沉降率适用HL）除Deauville评分外，需综合SUVmax变化率、病灶体积缩小程度进行疗效判定，避免单一指标误判。多参数评估原则定义为治疗有效，1分（无摄取）、2分（摄取≤纵隔血池）、3分（摄取＞纵隔血池但≤肝脏），此类结果通常提示完全代谢缓解。Deauville1-3分提示残留病灶可能，4分（摄取轻度＞肝脏）、5分（摄取显著＞肝脏或新病灶），需结合病理确认是否为肿瘤活性残留。Deauville4-5分影像学评估标准（PET-CTDeauville评分）淋巴瘤分类与诊断3.病理特征差异霍奇金淋巴瘤（HL）以存在里德-斯特恩伯格细胞（HRS细胞）为特征，而非霍奇金淋巴瘤（NHL）则无此细胞，且包含多种亚型如弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤等。发病年龄分布HL多见于青少年和年轻成人，而NHL则好发于中老年人，可能与免疫功能异常相关。预后差异HL总体预后较好，5年生存率达80%-90%；NHL预后因亚型差异较大，侵袭性类型需积极治疗。治疗策略不同HL常采用化疗联合放疗，而NHL需根据亚型选择靶向治疗（如利妥昔单抗）或强化化疗方案。基础分型原则（HLvsNHL）骨髓浸润阈值界定：WHO2025标准以20%淋巴母细胞比例区分LBL与ALL，反映疾病浸润程度差异。临床表型分化：LBL以实体肿块为主（尤其T-LBL纵隔侵犯），ALL则表现为全身造血抑制。分子特征差异：T-LBL高发NOTCH1突变驱动增殖，B-ALL更依赖融合基因如ETV6-RUNX1。诊断技术互补：PET-CT定位LBL肿瘤负荷，流式细胞术检测免疫表型，ctDNA动态监测骨髓浸润。治疗策略关联：LBL需局部放疗联合化疗，ALL强调全身化疗/CAR-T，精准分型决定方案选择。诊断指标淋巴母细胞淋巴瘤(LBL)特征急性淋巴细胞白血病(ALL)特征骨髓淋巴母细胞比例<20%≥20%主要临床表现纵隔/淋巴结肿块(T-LBL多见)血象异常(贫血、血小板减少)分子标志物(T系)NOTCH1突变(60%)、CDKN2A/B缺失(40%)PTEN失活(30%)、IL7R突变(20%)免疫表型(B系)TdT+、CD34+(部分)、PAX5突变(35%)ETV6-RUNX1融合(儿童)、BCR-ABL1-like(成人)影像学特征PET-CT显示局部高代谢肿块骨髓弥漫性代谢增高关键诊断标准（淋巴母细胞比例要求）信号通路激活HL中HRS细胞高表达CD30且NF-κB通路持续激活，靶向治疗（如维布妥昔单抗）可阻断该通路。B细胞标志物CD19、CD20、CD79a阳性常见于B细胞NHL（如弥漫大B细胞淋巴瘤），CD20靶向药利妥昔单抗是核心治疗药物。T细胞标志物CD3、CD4/CD8阳性提示T细胞来源（如外周T细胞淋巴瘤），治疗常依赖强化化疗方案。基因异常MYC、BCL-2/BCL-6重排与高级别B细胞淋巴瘤相关，NOTCH1突变见于T-ALL/LBL，指导预后分层。免疫表型与遗传学特征（B/T细胞标志物、基因异常）核心治疗策略框架4.要点三R-CHOP方案作为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的一线标准方案，包含利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱及泼尼松，适用于大多数中高危患者。要点一要点二DA-EPOCH-R方案针对高度侵袭性淋巴瘤（如伯基特淋巴瘤或双重打击淋巴瘤），采用剂量调整的依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺及多柔比星，需密切监测骨髓抑制。HyperCVAD/MA方案适用于套细胞淋巴瘤或T细胞淋巴瘤的高强度交替方案，包含环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松与大剂量甲氨蝶呤/阿糖胞苷，需预防性支持治疗以减少毒性。要点三化疗方案选择（含高强度方案）维布妥昔单抗针对经典霍奇金淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤，需预防输注相关反应及周围神经病变CD30靶向药物PD-1阻断剂BTK抑制剂双特异性抗体帕博利珠单抗适用于原发纵隔大B细胞淋巴瘤，可能引发免疫相关肺炎/结肠炎伊布替尼治疗套细胞淋巴瘤时需监测房颤及出血风险Blinatumomab用于复发/难治B-ALL，需住院监测细胞因子释放综合征靶向治疗应用（CD30单抗、PD-1抑制剂）造血干细胞移植指征化疗敏感的复发弥漫大B细胞淋巴瘤，预处理方案常采用BEAM（卡莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+美法仑）自体移植适应症年轻高危患者或化疗耐药病例，需评估HLA配型及合并症指数异基因移植标准利妥昔单抗维持可延长滤泡性淋巴瘤无进展生存期，但需定期监测免疫球蛋白水平移植后维持治疗特殊临床管理5.给药频率与剂量标准方案为MTX12-15mg联合Ara-C40-50mg，每周1次×4-6周，后续根据风险分层调整维持治疗周期。适应症选择针对高危弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、伯基特淋巴瘤等侵袭性淋巴瘤患者，推荐采用甲氨蝶呤（MTX）联合阿糖胞苷（Ara-C）的鞘内注射方案。不良反应监测需重点关注化学性脑膜炎、骨髓抑制及神经毒性，建议鞘注前进行脑脊液检查并辅以水化、碱化尿液等预防措施。中枢神经系统预防（鞘注方案）支持治疗要点（感染预防、TLS管理）感染预防：-对于接受高强度化疗或造血干细胞移植的患者，推荐使用抗生素、抗真菌及抗病毒药物进行预防性治疗。-严格执行无菌操作规范，包括手卫生、环境消毒及中心静脉导管护理，以降低院内感染风险。-定期监测中性粒细胞计数，对粒细胞减少症患者及时给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持。肿瘤溶解综合征（TLS）管理：-高风险患者（如高肿瘤负荷或侵袭性淋巴瘤）应在治疗前评估TLS风险，并采取预防措施，包括充分水化及使用别嘌呤醇或拉布立酶。010203支持治疗要点（感染预防、TLS管理）-密切监测电解质（钾、磷、钙、尿酸）及肾功能指标，早期识别并纠正代谢异常。-对于已发生TLS的患者，需紧急干预，如静脉补液、碱化尿液及必要时透析治疗。支持治疗要点（感染预防、TLS管理）综合支持措施：-心理社会支持纳入常规管理，缓解患者及家属焦虑，提高治疗依从性。-提供营养支持，优化患者体能状态，减少治疗相关并发症。-疼痛管理需个体化，结合非药物干预（如放松疗法）与药物镇痛（如阿片类）。支持治疗要点（感染预防、TLS管理）特殊人群处理（老年/Ph+患者）老年患者管理方案调整：强化支持治疗：G-CSF预防性使用，动态监测肾功能及电解质。特殊人群处理（老年/Ph+患者）综合评估：需结合CIRS-G评分评估合并症，优先选择CD20单抗联合低强度化疗。特殊人群处理（老年/Ph+患者）Ph+患者管理特殊人群处理（老年/Ph+患者）靶向治疗核心地位：一线推荐TKI（达沙替尼100mg/天）联合化疗，缓解后桥接allo-HSCT。监测BCR-ABL1突变（如T315I），及时切换至三代TKI（普纳替尼45mg/天）。特殊人群处理（老年/Ph+患者）0102即使达到血液学缓解，仍需持续鞘注（至少6次）预防CNS复发。CNS特殊防护：特殊人群处理（老年/Ph+患者）疗效监测与随访6.疗效评估标准（PET-CT应答）采用1-5分标准评估PET-CT代谢活性，1-3分提示完全代谢缓解（CMR），4-5分需结合临床判断是否为部分缓解或疾病进展。Deauville评分系统基于肿瘤大小和代谢活性综合评估，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。Lugano分类标准推荐治疗中期（如2-4周期后）及治疗结束时进行PET-CT评估，以早期识别耐药或调整治疗方案。动态监测时机流式细胞术检测灵敏度达10^-4，适用于B细胞淋巴瘤（如CLL/SLL）的CD19/CD5/CD20组合标记，可识别异常克隆表型。需注意化疗后免疫表型漂移导致的假阴性。二代测序技术（NGS）通过IgH/TCR基因重排检测，灵敏度提升至10^-6。推荐用于滤泡性淋巴瘤的克隆演变监测，但需建立个体化引物库并排除造血重建干扰。液体活检（ctDNA）动态监测肿瘤特异性基因突变（如MYD88、TP53），尤其适用于中枢神经系统淋巴瘤的疗效评估。采样时间点应覆盖治疗前、中期及结束后4周。多参数整合分析结合PET-CT代谢参数（MTV/TLG）与MRD生物学标志物，可提高复发预测准确性。例如DLBCL患者EOT时PET阴性但ctDNA阳性者2年复发率达63%。01020304微小残留病监测（MRD检测）双特异性抗体疗法CD3×CD20双抗（