NCCN临床实践指南：卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌（2025.V1）课件

NCCN临床实践指南：卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌（2025.V1）卵巢癌诊疗的最新进展与规范目录第一章第二章第三章影像学检查原则保留生育功能管理黏液性癌分类与治疗目录第四章第五章第六章病理与随访优化PARP抑制剂治疗更新系统治疗与HIPEC影像学检查原则1.CT检查规范口服+静脉增强剂使用：推荐采用口服和静脉注射碘对比剂的双重增强方案（除非存在禁忌证），以提高盆腔和腹部病灶的检出率；必要时可追加直肠对比剂以优化直肠及周围结构的显影。扫描范围与参数：需覆盖全腹至盆腔，层厚≤5mm，确保微小病灶（如腹膜种植灶）的识别；重建算法需兼顾软组织分辨率和低噪声。禁忌证管理：对肾功能不全（eGFR<30mL/min）或碘过敏患者，需评估替代方案（如无对比剂CT或MRI），并提前做好水化或抗过敏预案。钆对比剂应用常规使用钆对比剂增强扫描（肾功能允许时），尤其适用于评估肝转移、腹膜病变及神经侵犯；对于CT禁忌患者，MRI为首选替代方案。多序列联合成像必须包含T1WI、T2WI、DWI及动态增强序列，DWI有助于鉴别良恶性淋巴结，动态增强可评估肿瘤血供特征。特殊人群调整中重度肾功能不全（eGFR<30mL/min）患者禁用钆剂，可依赖非增强MRI或缩短钆剂滞留时间的序列（如大环状钆剂）。分辨率要求盆腔扫描需采用高分辨率小视野（FOV≤24cm），层厚3-4mm，确保卵巢原发灶与邻近结构的精确区分。MRI检查规范胸部CT选项根据临床需求（如评估肺栓塞或纵隔淋巴结）决定是否使用静脉碘对比剂；无明确纵隔侵犯疑虑时可采用低剂量平扫。静脉对比剂选择若怀疑胸膜转移或膈上淋巴结受累，需扩大扫描至肺尖，并采用肺窗与纵隔窗双重建。扫描范围扩展对于晚期患者，建议同期完成增强胸部CT与腹盆CT，以减少多次检查的辐射暴露，并实现病灶整体评估。与腹部CT协同保留生育功能管理2.输入标题妊娠禁忌症筛查生育力评估在卵巢癌治疗前需全面评估患者的卵巢储备功能，包括抗苗勒管激素（AMH）、窦卵泡计数（AFC）和性激素水平检测，以确定生育潜力。对于BRCA1/2突变携带者，需告知子代遗传风险并提供胚胎植入前遗传学检测（PGT）建议。根据患者年龄、肿瘤分期及病理类型，个性化推荐卵子/胚胎冷冻、卵巢组织冻存等生育力保存技术。需排除严重心肺疾病、未控制的代谢性疾病等妊娠禁忌症，确保患者身体状况适合后续生育计划。遗传风险咨询生育保护方案制定生殖内分泌咨询卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌患者必须行子宫内膜活检，以排除同时存在的子宫内膜不典型增生或癌变。排除内膜病变对分泌雌激素的性索间质肿瘤患者，需评估内膜是否因长期雌激素刺激发生增生或恶变。激素相关性评估建议在手术前完成活检，若术中冰冻病理提示高危类型（如高级别浆液性癌），需补充内膜取样。活检时机选择病理科与妇科肿瘤专家需联合判读结果，避免漏诊微小病灶或交界性病变。多学科协作子宫内膜活检仅限IA期（单侧病变）、IB期（双侧但病理分级低）且无子宫/对侧卵巢转移的上皮性癌患者。严格适应证筛选全面分期手术必要性术后生育时机建议生殖细胞肿瘤特殊性即使保留子宫或对侧附件，仍需完成大网膜切除、淋巴结清扫及腹膜活检以排除隐匿转移。完成生育后需再次评估是否切除残留卵巢/子宫，尤其BRCA突变者需权衡复发风险。恶性生殖细胞肿瘤（如无性细胞瘤）无论分期均可保留生育功能，化疗后需监测卵巢储备。生育保留手术决策黏液性癌分类与治疗3.WHO分类更新肠型黏液性癌：占卵巢黏液性肿瘤的80%，形态学与胃肠道腺癌相似，需通过免疫组化（CK7+/CK20-）与转移性结直肠癌鉴别。宫颈内膜样型黏液性癌：占比约15%，呈现类似宫颈腺癌的结构特征，常伴ER/PR阳性表达，预后优于肠型。其他罕见亚型：包括混合型黏液性癌（＜5%）和未分类黏液性癌，需结合分子检测（如KRAS突变分析）辅助诊断。术后辅助治疗策略推荐以铂类为基础的联合化疗（如卡铂+紫杉醇）作为标准辅助治疗方案，适用于高风险或晚期患者。铂类联合化疗方案对于BRCA1/2突变或HRD阳性患者，可考虑PARP抑制剂（如奥拉帕利）作为维持治疗手段。靶向治疗选择需结合患者年龄、分期、残余病灶及分子检测结果，制定个体化辅助治疗计划。个体化治疗评估免疫检查点抑制剂应用：推荐帕博利珠单抗联合化疗用于PD-L1阳性患者，客观缓解率（ORR）提升至35%-40%。铂类联合方案优化：新增奥沙利铂+卡培他滨方案，针对铂敏感复发患者，显著延长无进展生存期（PFS）。靶向药物组合：纳入尼拉帕利+贝伐珠单抗维持治疗方案，适用于BRCA野生型患者，中位PFS达12.8个月。复发放化疗方案新增病理与随访优化4.组织学特征原发黏液癌通常呈现腺体结构，细胞核异型性明显，需与转移性胃肠道黏液癌区分，后者常伴有印戒细胞或更显著的核分裂象。原发黏液癌通常表达CK7和PAX8，而CK20和CDX2阴性或局灶阳性，有助于与胃肠道来源的转移癌鉴别。原发黏液癌多局限于单侧卵巢，无明确胃肠道原发灶，影像学检查（如CT/MRI）需排除其他部位原发肿瘤以支持诊断。免疫组化标记临床与影像学关联原发黏液癌鉴别要点恶性生殖细胞肿瘤随访更新血清标志物监测频率调整：根据肿瘤类型和分期，修订AFP、β-hCG等标志物的随访间隔，高风险患者建议每3个月检测1次，持续2年。影像学检查优化：低风险患者减少CT/MRI频次，改为每6个月1次；高风险患者维持每3个月1次，重点关注腹膜后淋巴结及肝肺转移。长期随访策略：5年无复发者转为年度随访，但需持续监测内分泌功能及远期治疗相关并发症（如继发恶性肿瘤）。动态随访策略：频率随术后时间递减，1年内密集监测应对80%复发高风险期，5年后转为年度慢性病管理模式。CA125核心价值：作为关键生物标志物，其波动比影像学更早提示复发，指导二次减瘤术时机选择。整合医学理念：3-5年阶段加入遗传咨询，20%患者存在BRCA突变需制定预防性措施。影像学精准分层：增强CT/MRI在2-3年阶段每4-6个月一次，平衡辐射暴露与病灶检出率。心理社会支持：贯穿全程的评估机制改善患者依从性，5年生存率可提升15%-20%。随访阶段随访频率关键检查项目临床意义术后1年内每3个月1次妇科检查、CA125检测、超声/CT影像监测手术创面愈合，早期发现复发迹象术后2-3年每4-6个月1次肿瘤标志物监测、针对性影像学检查追踪潜在复发风险，调整治疗方案术后3-5年每6-12个月1次常规检查+遗传风险评估降低远期复发影响，关注遗传因素5年以上每年1次基础体检、心理评估长期健康管理，提升生存质量随访频率与策略PARP抑制剂治疗更新5.HRD检测推荐应在初始诊断或复发时进行HRD（同源重组缺陷）检测，以指导PARP抑制剂的治疗决策，尤其对于高级别浆液性癌患者。检测时机推荐采用经过验证的基因组不稳定性评分（GIS）或BRCA1/2突变检测，结合杂合性缺失（LOH）等指标综合评估HRD状态。检测方法HRD阳性患者对PARP抑制剂反应更佳，检测结果有助于优化治疗方案选择，提高无进展生存期（PFS）和总体生存率（OS）。临床意义要点三BRCA突变患者携带BRCA1/2胚系或体系突变的晚期卵巢癌患者，一线维持治疗中PARP抑制剂显著延长无进展生存期（PFS）。要点一要点二HRD阳性患者同源重组缺陷（HRD）阳性（包括BRCA野生型）患者，PARP抑制剂联合贝伐珠单抗可提高临床获益率。铂敏感复发患者无论BRCA状态如何，铂敏感复发性卵巢癌患者接受PARP抑制剂维持治疗可降低疾病进展风险。要点三适应症与获益人群复发治疗周期对于复发性卵巢癌患者，PARP抑制剂治疗周期应根据患者的具体反应和耐受性进行调整，一般建议每2-3个月进行一次影像学评估。维持治疗持续时间PARP抑制剂作为维持治疗时，通常建议持续使用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应，但需定期评估疗效和安全性。长期毒性管理长期使用PARP抑制剂可能导致骨髓抑制等不良反应，需定期监测血常规和肝肾功能，必要时调整剂量或暂停治疗。治疗时长注意事项系统治疗与HIPEC6.疗效与安全性评估适应症外推原则成本效益优化生物仿制药需通过严格的临床比对试验，确保与原研药在疗效、安全性和免疫原性上具有高度相似性。若生物仿制药在关键适应症（如铂敏感复发卵巢癌）中验证通过，可基于科学论证扩展至其他相同机制适应症。在同等治疗标准下，优先选用经认证的生物仿制药以降低医疗支出，同时保障患者生存获益。生物仿制药应用HIPEC适应证扩展新辅助化疗后达到满意减瘤的III期患者：对于接受新辅助化疗后达到满意减瘤（残留病灶≤1cm）的III期卵巢癌患者，可考虑HIPEC作为辅助治疗手段。铂敏感复发患者二次减瘤术后：对于铂敏感复发且经二次减瘤术后达到R0/R1切除的患者，HIPEC可作为巩固治疗的选择之一。原发性腹膜癌初次减瘤术后：对于组织学类型为高级别浆液性癌的原发性腹膜癌患者，初次减瘤术后可考虑HIPEC联合系统化疗的综合治疗方案。010203抗体偶联药物（ADC）选择：优先考虑靶向FRα的ADC药物（如MirvetuximabSorav