心理治疗服务协议书

心理治疗服务协议书甲方（服务提供方）：[心理治疗师/机构名称]，身份证号/统一社会信用代码：[号码]，住所地/注册地址：[地址]乙方（服务接受方）：[姓名]，身份证号：[号码]，住所地：[地址]鉴于甲方具备相应心理治疗资质，愿意为乙方提供心理治疗服务；乙方愿意接受甲方的心理治疗服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容1.1甲方为乙方提供心理治疗服务，具体形式为[个体心理治疗/团体心理治疗/电话咨询/视频咨询等]。1.2治疗目标：旨在帮助乙方改善[情绪问题/人际关系问题/认知问题/其他问题]，提升心理健康水平。1.3治疗方法：甲方将采用[认知行为疗法/精神分析疗法/人本主义疗法/其他疗法]等方法进行心理治疗。1.4治疗频率：每周[一/二/三/四/五/六/日]次，每次[时长]小时。1.5治疗时长：初期约定[时长]疗程，共计[次数]次。具体疗程和次数可根据乙方情况及双方协商进行调整。第二条权利与义务2.1甲方的权利与义务2.1.1甲方的权利：（1）按照协议约定提供心理治疗服务；（2）要求乙方按时支付服务费用；（3）了解乙方的病情，以提供有效治疗为必要；（4）根据乙方情况调整治疗方案。2.1.2甲方的义务：（1）遵守国家相关法律法规和心理学行业职业道德规范；（2）为乙方提供专业、保密的心理治疗服务；（3）尊重乙方的隐私和人格尊严；（4）告知乙方治疗可能存在的风险和不适；（5）配合乙方进行有效的治疗。2.2乙方的权利与义务2.2.1乙方的权利：（1）获得符合协议约定的心理治疗服务；（2）了解自己的权利和义务；（3）要求甲方提供专业的治疗服务；（4）在感觉不适或治疗效果不佳时，有权提出调整治疗方案或终止协议；（5）要求甲方对其个人信息和治疗数据进行保密和妥善处理。2.2.2乙方的义务：（1）按时支付服务费用；（2）如实告知自己的病情和相关信息，包括既往病史、正在服用的药物、家族精神疾病史等；（3）积极配合治疗，遵守治疗师的指导和安排；（4）遵守治疗场所的规章制度；（5）不得将治疗内容泄露给无关第三方。第三条服务费用及支付方式3.1收费标准：甲方提供心理治疗服务的收费标准为[具体收费标准，例如：每次[金额]元/按时长计费/按疗程计费]。3.2支付方式：乙方应通过[现金支付/银行转账/第三方支付]等方式支付服务费用。3.3支付时间：乙方应在每次治疗开始前/每次治疗结束后/每月/每疗程结束后[具体时间]内支付服务费用。3.4付款方式：乙方应将服务费用支付至甲方指定的[银行账户/收款账户]。3.5甲方开具收款凭证：甲方应在收到服务费用后向乙方开具收款凭证。第四条保密条款4.1保密原则：双方对于在协议履行过程中知悉的对方隐私信息负有保密义务。该隐私信息包括但不限于乙方的个人隐私、治疗内容、治疗过程、乙方提供的个人信息等。4.2例外情况：保密义务的例外情况包括：（1）乙方同意披露该信息；（2）为保护乙方或他人的人身安全需要，且告知该信息是必要的；（3）法律法规规定的其他情形。4.3保密期限：双方在治疗期间及治疗结束后[具体年限，例如：三年/五年]内对彼此负有保密义务。4.4保密措施：甲方应采取必要的保密措施保护乙方的隐私信息，包括但不限于数据加密、访问控制、限制人员知悉范围等。第五条隐私条款5.1甲方承诺对乙方的个人信息和治疗数据进行保护，确保其安全性。5.2乙方有权了解其个人信息和数据的处理方式，并有权要求甲方对其个人信息和数据进行更正、删除等。5.3未经乙方同意，甲方不得将乙方的个人信息和治疗数据提供给任何第三方。第六条协议的变更、解除和终止6.1变更：本协议的任何变更应经双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。6.2解除：出现以下情形之一，本协议可以解除：（1）经双方协商一致同意解除；（2）乙方出现严重精神障碍可能危害公共安全，为防止危害发生，甲方有权解除本协议；（3）乙方连续[次数]次未按时参加治疗，且无正当理由；（4）乙方提供虚假信息，严重影响治疗效果；（5）法律、法规规定的其他情形。6.3终止：出现以下情形之一，本协议终止：（1）本协议约定的治疗次数或疗程履行完毕；（2）双方协商一致终止；（3）出现本协议约定的解除情形；（4）法律、法规规定的其他情形。6.4解除/终止后的处理：本协议解除或终止后，双方应妥善处理未尽事宜，包括费用结算、资料返还等。第七条违约责任7.1甲方的违约责任：甲方未按协议约定提供服务或违反保密义务，应承担相应的违约责任，例如赔偿乙方因此遭受的损失。7.2乙方的违约责任：乙方未按时支付服务费用或违反保密义务，应承担相应的违约责任，例如赔偿甲方因此遭受的损失。7.3罚则：任何一方违反本协议约定，应向对方支付[具体金额或比例]的违约金。第八条争议解决8.1协商解决：双方应首先通过友好协商解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议。8.2诉讼解决：协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条其他条款9.1协议生效：本协议自双方签字或盖章之日起生效。9.2协议份数：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。9.3通知方式：双方应通过书面形式（包括但不限于信函、传真、电子邮件）向对方发送通知。地址或邮箱以本协议记载为准。9.4法律适用：本协议适用中华人民共和国法律。9.5完整性：本协议构成双方关于本协议主题事项的完整协议，取代此前所有口头或书面的协议、谅解和安排。9.6不可抗力：因不可抗力导致本协议无法履行