医疗卫生机构集中整治医德医风有关问题自查自纠清单

医疗卫生机构集中整治医德医风有关问题自查自纠清单一、服务态度与患者体验专项自查内容1.门急诊服务规范-导诊分诊环节：是否存在导诊标识不清晰、分诊护士脱岗或未主动引导患者现象；是否针对老弱病残孕等特殊群体设置优先通道并落实到位；自助机、挂号机等设备故障时，是否有工作人员及时协助操作，避免患者滞留。-候诊管理情况：是否严格执行叫号系统管理，存在工作人员随意插队、加号导致候诊秩序混乱问题；候诊区是否配备充足座椅、饮水机、急救设备等便民设施，设施损坏后是否24小时内报修；医护人员是否在患者候诊期间通过显示屏或广播及时告知预计等待时间，减少患者焦虑。-窗口服务质量：收费、取药、检验报告打印等窗口是否存在“一窗多职”导致效率低下问题；工作人员是否使用文明用语（如“请”“谢谢”“抱歉”），是否存在推诿、冷漠、打断患者提问等行为；特殊时段（如高峰时段、节假日）是否动态调整窗口开放数量，避免排队超过30分钟。2.住院服务细节-入院接待流程：责任护士是否在患者入院30分钟内完成首次护理评估并介绍病房环境、探视制度；是否存在因床位紧张延迟办理入院手续，或未向患者解释延迟原因导致不满的情况。-日常照护质量：护理人员是否按分级护理标准落实基础护理（如翻身、擦浴、喂饭等），是否存在因工作繁忙简化护理操作的现象；值班医护人员是否在患者呼叫后5分钟内响应，夜间紧急呼叫是否1分钟内到达床边。-出院指导落实：主诊医师是否在出院前1日与患者或家属面对面沟通出院后用药、复诊、康复注意事项，是否提供书面指导单；是否存在仅口头告知或让实习医生代行指导导致信息遗漏问题；医保报销、病历复印等手续是否在出院时一次性告知办理流程，避免患者重复跑腿。3.医患沟通实效-病情告知深度：是否存在对重症、疑难病例仅告知“病情复杂”而未具体说明可能风险、替代方案的情况；是否针对文化程度较低患者使用通俗语言解释，避免专业术语导致理解偏差；手术、有创检查等特殊操作前，是否确保患者或家属签署知情同意书时已充分理解内容，而非仅“签字留痕”。-情绪疏导能力：面对患者因病情焦虑、治疗效果未达预期等产生的负面情绪，医护人员是否主动安抚并引导合理表达诉求；是否存在因患者质疑诊疗方案而态度生硬、激化矛盾的行为；是否针对临终患者及其家属开展人文关怀，提供心理支持服务。二、廉洁行医与职业底线专项自查内容1.医疗设备、药品、耗材采购环节-供应商管理：是否存在科室或个人绕过医院采购部门直接与供应商联系的情况；是否定期对供应商资质、产品价格进行复核，排查“高价低质”“同类产品价差超过20%”等异常现象；采购评审过程中，是否存在专家组成员与供应商存在利益关联未主动回避的问题。-学术活动合规性：是否严格审核医药代表备案信息，禁止其进入诊疗区域开展推销；医护人员参加药企赞助的学术会议时，是否存在接受“车马费”“住宿费超标报销”或变相旅游等行为；是否将学术会议参与情况与职称晋升、绩效考核脱钩，避免利益诱导。2.临床诊疗中的利益关联-处方与检查合理性：是否存在医生开具“大处方”（单张处方金额超过本科室平均水平2倍以上）、超疗程用药（如抗生素使用超过指南推荐时长）；是否存在为特定检查项目（如CT、MRI）开具与病情不符的检查单，或重复检查（如30日内无病情变化的同一项目重复检查）；是否存在通过“加号”“特需门诊”等方式变相提高诊疗费用，增加患者负担。-患者赠送财物处理：是否严格执行“收礼即上报”制度，医护人员收到患者或家属赠送的礼品、礼金、消费卡等是否24小时内上交医院纪检部门；是否存在“私下退还”但未登记备案，或因“怕伤患者心”而收受小额财物的情况；是否对主动上交的医护人员给予正向激励（如通报表扬、绩效加分）。3.内部管理监督漏洞-廉政风险点排查：是否针对药剂科、设备科、检验科等重点岗位每半年开展一次廉政谈话；是否建立“医药代表接触记录”台账，记录接触时间、内容、参与人员，避免“暗箱操作”；是否对医护人员个人账号（如微信、支付宝）接收患者转账的情况进行监测，排查“线上收礼”风险。-投诉举报处理：是否开通匿名举报渠道（如专用邮箱、意见箱），并向患者及家属公开；收到涉及廉洁问题的举报后，是否在7个工作日内启动调查，30日内反馈结果；是否存在因“保护科室声誉”而压案不查、从轻处理的现象。三、诊疗规范与质量安全专项自查内容1.临床诊疗行为合规性-分级诊疗执行：是否存在为增加收入将普通门诊患者收治住院的“挂床住院”现象；是否严格落实双向转诊制度，对符合转诊条件的患者及时转至上级或下级医疗机构，避免过度医疗；是否存在未经会诊直接开展超出科室诊疗范围的手术或治疗项目。-多学科协作（MDT）落实：针对疑难病例（如肿瘤、复杂创伤），是否在3个工作日内组织MDT讨论；讨论记录是否完整留存，包括各学科意见、最终诊疗方案及依据；是否存在仅由主诊医师单独决策，忽视其他学科建议的情况。2.医疗质量核心制度执行-三级查房制度：主任医师是否每周至少2次参与查房，查房记录是否体现对病情变化的分析、下一步诊疗计划调整；主治医师是否每日查房并记录患者反应，是否存在“只开医嘱不查看患者”现象；住院医师是否24小时在岗，交接班记录是否详细（包括患者病情、特殊用药、检查结果等）。-手术安全管理：是否严格执行手术分级管理制度，低年资医师开展高风险手术前是否经上级医师审核；手术前是否进行“三方核查”（患者身份、手术部位、手术方式），是否存在因急于手术跳过核查步骤的情况；术后是否在24小时内完成手术记录，记录内容是否包括术中意外情况及处理措施。3.病历书写与管理-病历真实性：是否存在“补记病历”“拷贝粘贴既往病历”导致内容与实际病情不符的问题；检查报告、用药记录是否与病历描述一致（如CT报告未提及的病灶在病历中描述为“明显异常”）；麻醉记录、护理记录是否与手术记录时间线吻合，避免“时间矛盾”。-病历完整性：入院记录是否在患者入院24小时内完成，首次病程记录是否在8小时内完成；抢救患者的病历是否在抢救结束后6小时内补记，是否注明补记时间及补记人；死亡病例讨论是否在患者死亡1周内完成，讨论内容是否包括死亡原因分析、诊疗不足总结等。四、患者权益与隐私保护专项自查内容1.费用透明与合理收费-收费项目核对：是否存在重复收费（如同一护理项目按“次”和“日”重复计费）、分解收费（如将一项检查拆分为多个小项目收费）、超标准收费（如护理费超过物价部门核定标准）；是否在病房、门诊大厅公示常用项目收费标准，电子屏或触摸屏是否可实时查询费用明细。-医保基金使用：是否存在将非医保项目串换为医保项目报销（如将保健品费用录入成药品费）；是否存在诱导患者“挂床住院”套取医保资金；是否对医保患者进行身份核验，避免冒用他人医保卡就医。2.患者隐私保护-信息存储安全：电子病历系统是否设置访问权限（如护士仅能查看本科室患者信息），是否存在医护人员因工作便利调取非职责范围内患者信息的情况；移动查房设备（如平板、手机）是否设置密码锁，避免遗失后信息泄露。-信息使用规范：是否存在将患者信息用于商业推广（如向医药公司提供患者联系方式）；学术研究使用患者信息时，是否隐去姓名、身份证号等可识别身份的信息，是否获得患者书面同意；公共区域（如护士站、医生办公室）是否避免大声讨论患者病情，防止无关人员偷听。五、内部管理与长效机制专项自查内容1.制度建设与落实-医德医风制度体系：是否制定《医务人员行为规范手册》，明确“红线”（如收受红包、泄露隐私）及对应的处罚措施（如警告、暂停执业、开除）；是否将医德医风要求纳入《劳动合同》《岗位责任书》，作为入职、晋升的必备条件。-考核评价机制：是否将医德医风考核与绩效考核、职称晋升、评先评优直接挂钩（如考核不合格者取消当年晋升资格）；考核方式是否多元化（包括患者满意度调查、同事互评、科室评价），避免“唯分数论”。2.教育培训与文化营造-常态化培训：是否每月开展1次医德医风专题培训，内容是否涵盖典型案例分析、沟通技巧培训、职业伦理教育；新入职医护人员是否接受不少于40学时的岗前医德培训，培训后是否通过考核方可上岗。-先进典型引领：是否定期评选“医德标兵”“服务之星”，通过院内公示栏、公众号等渠道宣传其事迹；是否组织“医患故事分享会”，邀请患者讲述暖心诊疗经历，增强医护人员职业认同感。3.监督反馈与整改-日常监督检查：院纪委、质控科是否每周开展1次现场巡查