中国成人icu镇静镇痛指南2025

中国成人icu镇静镇痛指南2025重症加强治疗病房（ICU）成人患者常因严重疾病、创伤或手术经历剧烈疼痛与显著焦虑，镇静镇痛是支持治疗的核心环节。合理的镇静镇痛管理可改善患者舒适度、降低应激反应、减少并发症风险，对缩短机械通气时间、降低ICU停留时长及改善远期预后具有关键作用。随着循证医学证据的积累与临床实践的深入，结合近年多中心研究成果及国内外最新进展，2025版中国成人ICU镇静镇痛指南在目标导向、评估工具、药物选择及特殊人群管理等方面进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、安全的实践指导。一、核心原则与目标设定ICU镇静镇痛管理需遵循“个体化、目标导向、多模式、动态调整”的核心原则。首先，需基于患者基础疾病（如神经重症、脓毒症）、器官功能（肝肾功能、循环状态）、疼痛程度及镇静需求制定个性化方案。目标设定应结合患者病理生理状态，优先保障重要器官灌注与功能监测（如神经重症患者需保留部分意识以评估神经功能），同时避免过度镇静导致的谵妄、呼吸机依赖等并发症。疼痛管理目标为静息状态下数字评分法（NRS）≤3分，活动或操作时≤4分；无意识或无法交流患者采用行为疼痛量表（BPS）或重症疼痛观察工具（CPOT），目标为BPS≤6分或CPOT≤3分。镇静深度推荐采用Riker镇静-躁动评分（SAS）或Richmond躁动-镇静评分（RASS），目标范围通常为RASS0～-2分（嗜睡但易唤醒），机械通气患者可放宽至-1～-3分，但需避免RASS≤-4分（深度镇静）。对于神经重症患者（如颅内高压），需在控制颅内压（ICP≤20mmHg）的前提下，将RASS维持在-2～-3分，以平衡脑保护与神经功能评估需求。二、评估与监测体系准确评估是优化镇静镇痛的前提。疼痛评估需区分伤害性疼痛（如手术切口、骨折）与神经病理性疼痛（如周围神经损伤），前者以阿片类药物为主，后者需联合加巴喷丁或普瑞巴林。对于意识清醒患者，首选NRS评分；意识障碍或语言障碍者，采用BPS（评估面部表情、上肢运动、呼吸顺应性）或CPOT（评估面部表情、身体运动、肌肉紧张度、发声），需由固定医护人员每日至少4次评估并记录。镇静深度监测以行为量表（RASS/SAS）为主，联合客观指标（如脑电双频指数BIS、心率变异性HRV）辅助。BIS范围40～60提示适当镇静，<40可能过深，但需注意其受肌松药、低温等因素干扰。谵妄评估推荐使用重症监护室谵妄评估法（CAM-ICU）或重症谵妄筛查量表（ICDSC），每日至少2次评估，重点关注机械通气>48小时、高龄（>65岁）、使用苯二氮䓬类药物的患者，早期识别并干预可降低谵妄发生率30%～50%。三、药物选择与方案优化（一）镇痛药物多模式镇痛强调联合使用不同作用机制药物，减少单一药物剂量及副作用。阿片类药物是中重度疼痛的基础用药，推荐优先选择短效、脂溶性高的药物：芬太尼（起效快，无组胺释放，适用于循环不稳定患者）、舒芬太尼（镇痛强度为芬太尼5～10倍，适合镇痛需求高但需控制剂量的患者）、瑞芬太尼（经血浆酯酶代谢，无肝肾蓄积，适合肝肾功能不全或需快速滴定的患者）。吗啡因组胺释放可能诱发低血压，仅推荐用于无明显循环抑制的患者，且需监测尿量（避免蓄积）。非阿片类药物作为补充：对乙酰氨基酚（1gq6h，每日≤4g）可降低阿片类药物需求20%～30%，适用于轻中度疼痛或联合镇痛；非甾体抗炎药（NSAIDs，如帕瑞昔布）需谨慎用于肾功能不全（eGFR<30ml/min）或高出血风险患者；加巴喷丁（起始300mgqn，逐步增至900～1800mg/d）或普瑞巴林（75mgbid）对神经病理性疼痛效果显著，需注意头晕、嗜睡等副作用。（二）镇静药物镇静药物选择需平衡起效时间、代谢特点及器官影响。丙泊酚（脂乳剂，0.5～4mg/kg/h）起效快（30～60秒）、代谢迅速（半衰期40分钟），适合需快速调整镇静深度或短期（<72小时）镇静的患者，但需警惕高甘油三酯血症（长期使用>5天）及丙泊酚输注综合征（PRIS，表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解，发生率<1%）。右美托咪定（负荷剂量1μg/kg，维持0.2～0.7μg/kg/h）为α2受体激动剂，具有“清醒镇静”特性（保留自主呼吸，减少谵妄），推荐用于机械通气脱机期、神经重症或需保留咳嗽反射的患者，需监测心率（可能诱发心动过缓）。苯二氮䓬类（咪达唑仑0.02～0.1mg/kg/h、地西泮）因延长机械通气时间、增加谵妄风险（OR=2.3），仅作为二线选择，仅用于癫痫持续状态或酒精戒断患者。（三）联合用药策略镇痛优先于镇静，避免“以镇静代镇痛”。轻中度疼痛联合对乙酰氨基酚+小剂量芬太尼，中重度疼痛采用芬太尼+右美托咪定（协同镇痛并减少阿片类用量）；机械通气患者推荐丙泊酚/右美托咪定+阿片类，目标RASS-1～-3分；神经重症患者（如脑出血）首选丙泊酚（降低脑代谢率），联合瑞芬太尼（避免CO2潴留加重颅内压），维持RASS-2～-3分。四、特殊人群管理要点（一）老年患者（>65岁）老年患者肝肾功能减退（肌酐清除率每10年下降10%）、中枢神经系统敏感性增高，药物剂量需减少30%～50%。优先选择短效药物（瑞芬太尼、右美托咪定），避免苯二氮䓬类（增加跌倒、认知障碍风险）。镇痛目标放宽至NRS≤4分（避免过度镇痛导致呼吸抑制），镇静目标RASS0～-1分（避免深度镇静诱发谵妄）。（二）肝肾功能不全患者肝功能不全（Child-PughB/C级）避免使用经肝代谢的药物（如咪达唑仑、吗啡），推荐瑞芬太尼（血浆代谢）、对乙酰氨基酚（减量至每日≤2g）；肾功能不全（eGFR<30ml/min）避免使用经肾排泄的药物（如哌替啶代谢产物去甲哌替啶可致抽搐），优先选择芬太尼（90%经肝代谢）、右美托咪定（75%经肝代谢），阿片类药物需延长给药间隔（如吗啡半衰期从2～3小时延长至7～10小时）。（三）神经重症患者（如创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血）需控制颅内压（ICP≤20mmHg）与脑灌注压（CPP≥60mmHg），镇静目标RASS-2～-3分，避免过度镇静掩盖神经功能恶化（如瞳孔变化）。推荐丙泊酚（降低脑氧代谢率CMRO2）联合瑞芬太尼（短时间作用，便于评估），右美托咪定因可能降低血压（影响CPP）需谨慎使用。避免苯二氮䓬类（升高ICP）及氯胺酮（增加脑血流）。（四）脓毒症患者脓毒症患者常伴血流动力学不稳定（低血压、微循环障碍），镇静药物需选择对循环影响小的品种。右美托咪定（降低交感活性，稳定心率血压）为首选，丙泊酚需小剂量起始（0.5mg/kg/h）并监测乳酸（避免组织缺氧），苯二氮䓬类因增加谵妄风险（OR=2.8）需避免长期使用。镇痛优先选择芬太尼（无组胺释放），瑞芬太尼因可能诱发低血压需减量（0.025～0.05μg/kg/min）。五、实施流程与动态调整镇静镇痛管理需遵循“评估-目标设定-滴定-监测-调整”的闭环流程。初始阶段（0～24小时）：通过NRS/BPS、RASS评估疼痛与镇静深度，设定个体化目标，选择镇痛药物（如芬太尼0.1～0.3μg/kg/min）联合镇静药物（如右美托咪定0.2μg/kg/h或丙泊酚1mg/kg/h），15～30分钟后重新评估，逐步滴定至目标范围。维持阶段（24小时后）：每日实施“唤醒试验”（SAT），即暂停镇静药物至RASS≥-1分（可唤醒），评估疼痛与意识状态，若患者耐受且无不适，可降低药物剂量；同时进行自主呼吸试验（SBT），促进早期脱机。需注意长期使用（>72小时）阿片类或苯二氮䓬类药物的患者，需警惕戒断反应（如焦虑、震颤、心动过速），可采用“替代递减法”（如用长效阿片类替代短效，每2～3天减量10%～20%）。撤离阶段：当患者生命体征稳定、疼痛评分达标（NRS≤3分）、RASS0～+1分（清醒合作），可逐步停用镇静药物，优先停镇静药（如丙泊酚），再停镇痛药物（如芬太尼）。若患者出现戒断症状，可给予小剂量劳拉西泮（0.5～1mgq6h）或美沙酮（2.5～5mgq12h）过渡。六、并发症预防与处理（一）低血压常见于丙泊酚（扩血管）或大剂量阿片类（抑制交感），处理需区分容量不足与药物作用：若中心静脉压（CVP）<8mmHg，优先补液（晶体液250～500ml）；若CVP正常，减少药物剂量（如丙泊酚降低0.5mg/kg/h）或换用对循环影响小的药物（右美托咪定）。（二）呼吸抑制表现为呼吸频率<8次/分或潮气量<5ml/kg，需立即减少阿片类药物剂量（如芬太尼降低0.1μg/kg/min），必要时给予纳洛酮（0.1～0.2mg静推），同时调整机械通气参数（增加分钟通气量）。（三）谵妄预防是关键：减少苯二氮䓬类使用、每日唤醒、改善睡眠（保持昼夜节律）、早期活动。确诊谵妄后，首先纠正诱因（如低氧、电解质紊乱），非药物干预（定向力训练、家属陪伴）为主，药物仅用于攻击行为或威胁安全时，推荐小剂量氟哌啶醇（0.5～2mgq4h）或奥氮平（2.5～5mgqn），避免使用苯二氮䓬类（加重谵妄）。（四）药物戒断长期使用（>7天）阿片类或苯二氮䓬类患者，戒断症状多在停药后12～72小时出现（焦虑、肌颤、高热）。处理：阿片类戒断可给予美沙酮（5～10mgq12h）或丁丙诺啡（0.1～0.3mgq8h）；苯二氮䓬类戒断可换用长效地西泮（10～20mgq12h），每3天减量10%～20%。七、质量控制与持续改进为确保指南落地，需建立多学科协作团队（医生、护士、药师），制定标准化操作流程（如镇静镇痛记录单、每日评估表）。关键质量指标包括：疼痛/镇静达标率（≥90%）、谵妄发生率（≤20%）、机械通气时间（≤7天）、ICU停留时间（≤10天）