中国脑出血诊治指南2025中华医学

中国脑出血诊治指南2025中华医学脑出血是我国卒中的重要亚型，据最新流行病学数据显示，其发病率约为（60-80）/10万/年，占全部脑卒中的18.8%-30.8%，具有高致残率、高死亡率及高复发率特点。2025年版中国脑出血诊治指南在循证医学原则指导下，结合国内临床实践与最新研究进展，系统规范了从早期识别、精准诊断到全程管理的全流程策略，旨在降低急性期死亡风险，改善远期功能预后。一、病因与发病机制的精准辨析脑出血病因可分为原发性与继发性两大类。原发性脑出血占比约80%-85%，核心病因是高血压性小动脉硬化，长期血压波动导致脑小动脉壁玻璃样变、纤维素样坏死，在血压骤升时易破裂出血。病理研究显示，高血压性脑出血多发生于基底节区（约60%）、丘脑（10%-15%）、脑叶（10%-15%）、脑干（10%）及小脑（10%），其中基底节区豆纹动脉因血流切应力高，是最常见的出血部位。继发性脑出血需重点排查血管性、肿瘤性及血液系统因素。血管性病因包括脑动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤（CM）、烟雾病（MMD）等，其中AVM好发于脑叶，易合并癫痫；海绵状血管瘤多表现为反复小量出血，MRI梯度回波序列（GRE）可见特征性“爆米花”样信号。肿瘤性出血占继发性脑出血的3%-5%，以肺癌、黑色素瘤、绒毛膜癌脑转移最常见，出血灶周围常伴明显水肿，增强MRI可见肿瘤强化。血液系统病因中，抗凝/抗血小板治疗相关脑出血占比呈上升趋势，华法林治疗患者脑出血风险较未抗凝者高6-8倍，新型口服抗凝药（NOACs）相关脑出血风险虽低于华法林，但合并肾功能不全时需调整剂量。二、早期识别与多模态诊断体系早期识别是改善预后的关键。指南强调“FAST+D”识别法：F（Face，面部不对称）、A（Arm，手臂无力）、S（Speech，言语障碍）、T（Time，立即送医），新增D（Dizziness，眩晕）以覆盖后循环出血症状。需注意约15%的脑出血患者以头痛为首发症状，老年患者因痛觉阈值升高或合并认知障碍，头痛主诉可能不典型。影像学检查需遵循“快速、精准、分层”原则。首诊首选非增强CT（NCCT），可在5分钟内明确出血部位、体积（采用多田公式：体积=长×宽×层面数×π/6）及是否破入脑室。发病6小时内CTA“点征”（SpotSign）阳性提示血肿扩大风险增加3-4倍，是预测早期神经功能恶化的重要指标。发病24小时后，MRI（T1WI、T2WI、SWI序列）可更清晰显示慢性出血灶（含铁血黄素沉积）及血管畸形，SWI对微出血（CMBs）的检出敏感性是CT的5-10倍，有助于评估脑小血管病严重程度。实验室检查需重点关注凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原）、血小板计数（目标≥50×10⁹/L）、血糖（维持6-10mmol/L，避免低血糖或持续高血糖）及肾功能（指导脱水药物剂量调整）。对于年轻（<50岁）、无高血压病史或出血位于非典型部位（如脑叶）的患者，需完善血管筛查（CTA/MRA）及肿瘤标志物检测。三、急性期综合救治策略（一）生命支持与基础管理气道与呼吸管理是首要任务。GCS评分≤8分或存在误吸风险者需尽早气管插管，维持SpO₂≥94%，PaCO₂维持35-45mmHg（避免过度通气导致脑缺血）。循环管理强调“目标导向性血压控制”：收缩压（SBP）>220mmHg时需静脉降压（目标SBP160mmHg）；SBP150-220mmHg且无急性降压禁忌（如严重缺血性心脏病）时，可谨慎降至140mmHg（依据INTERACT2研究证据）；SBP<130mmHg需扩容或使用血管活性药物，避免脑灌注压（CPP=MAP-ICP）低于60mmHg。（二）止血与血肿扩大干预止血治疗仅适用于凝血功能异常患者。华法林相关脑出血首选凝血酶原复合物（PCC，25-50U/kg）联合维生素K（10mg静脉注射）；NOACs相关出血推荐使用特异性拮抗剂（如达比加群用依达赛珠单抗，利伐沙班/阿哌沙班用AndexanetAlfa）；血小板功能障碍（如阿司匹林相关）可输注血小板（10-15U）。重组人凝血因子Ⅶa（rFVIIa）因增加血栓风险，不推荐常规使用。血肿扩大（24小时内体积增加≥33%或≥6ml）是急性期死亡的独立危险因素。针对“点征”阳性患者，可考虑强化血压控制（SBP≤130mmHg）联合氨甲环酸（首剂1g静脉注射，随后1g维持8小时），但需严格评估血栓风险。（三）颅内压（ICP）与脑水肿管理ICP升高（>20mmHg）是脑疝的核心机制。阶梯式降颅压策略包括：头高位（30°）、镇痛镇静（目标RASS评分-2至-3）、高渗治疗（20%甘露醇0.25-0.5g/kg，每4-6小时1次；或3%高渗盐水100ml，每6小时1次）。甘露醇需监测肾功能（尿量<0.5ml/kg/h时慎用），高渗盐水需监测血钠（目标145-155mmol/L）。去骨瓣减压术（DC）适用于恶性大脑中动脉区出血（血肿体积>60ml，中线移位>10mm）或小脑血肿（直径>3cm，第四脑室受压），需在脑疝发生前（GCS评分≥5分）实施以改善预后。（四）手术方式的个体化选择手术指征需综合评估血肿体积、部位、意识状态及患者全身情况。幕上出血：体积>30ml且GCS评分6-12分，或出现神经功能恶化（如瞳孔不等大）时推荐手术；脑叶出血>40ml或深度>1cm时优先考虑微创穿刺引流（MIS）。幕下出血：小脑血肿>10ml或直径>3cm，伴脑干受压或第四脑室梗阻时需紧急手术（开颅清除或内镜下引流）。微创技术（如立体定向穿刺+尿激酶溶解）较传统开颅手术具有创伤小、恢复快的优势，适用于深部血肿（如丘脑、脑干）。但需注意：穿刺路径应避开功能区，血肿液化程度（CT值<40Hu）是尿激酶应用的前提，溶解时间不宜超过72小时以减少再出血风险。四、并发症的全程防控脑水肿高峰期（发病48小时-5天）需动态监测意识、瞳孔及生命体征，复查CT评估中线移位程度。癫痫发作（发生率约6%-17%）多见于脑叶出血，早期癫痫（7天内）可予左乙拉西坦（1000mgbid）预防，晚期癫痫（>7天）需长期抗癫痫治疗。深静脉血栓（DVT）风险在卧床患者中高达40%，推荐机械预防（弹力袜+间歇气压泵）联合药物预防（低分子肝素4000Uqd，出血稳定后24小时开始）。肺部感染是最常见的感染性并发症，床头抬高30°、口腔护理（氯己定含漱）及早期拔管可降低风险。上消化道出血（Cushing溃疡）多见于重症患者（GCS≤8分），推荐质子泵抑制剂（PPI）预防（如奥美拉唑40mgqd），但需注意长期使用增加肺炎风险。五、康复与二级预防的全周期管理康复治疗强调“早期、精准、持续”。生命体征稳定后24-48小时即可启动床旁康复，包括良肢位摆放、关节被动活动；病情稳定后（7-14天）转入康复科，进行运动功能（如减重步态训练、经颅磁刺激）、语言（Schuell刺激法）及认知（记忆训练、执行功能训练）的综合干预。3-6个月是功能恢复的黄金期，需制定个体化康复方案，目标是提高日常生活活动能力（ADL评分）。二级预防的核心是病因控制。高血压患者需长期规范降压（目标SBP<130mmHg，DBP<80mmHg），优先选择长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或ACEI（如雷米普利）。抗凝相关脑出血患者需评估血栓与出血风险（HAS-BLED评分），高血栓风险（如房颤CHADS₂≥2分）者可在出血后4-8周重启NOACs（优选达比加群或阿哌沙班）。血管畸形患者需神经外科评估手术或介入治疗（如AVM的栓塞+手术联合方案）。六、多学科协作与全程管理模式指南倡导“卒中中心-社区-家庭”三级管理体系。急性期由神经重症（NICU）主导，联合神经外科、影像科、康复科制定个体化方案；恢复期通过卒中随访门诊（每3个月1次）监测神经功能、血压及影像学变化；社区医生负责长期用药管理（如降压药调整）和康复指导；家庭照护者需接受培训（如体位转移、吞咽障