子宫内膜炎指南

子宫内膜炎指南子宫内膜炎是女性生殖系统常见感染性疾病，指子宫内膜发生的炎症性病变，属于盆腔炎性疾病（PID）的重要组成部分。其发病与病原体感染、宫腔环境改变及宿主防御机制异常密切相关，若未及时规范治疗，可能进展为子宫肌炎、盆腔腹膜炎甚至败血症，慢性病程还可导致宫腔粘连、月经异常、不孕或反复流产等远期并发症，严重影响女性生殖健康与生活质量。以下从疾病概述、病因机制、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施等方面进行系统阐述。一、疾病概述与分类子宫内膜炎可根据病程分为急性与慢性两大类。急性子宫内膜炎起病急骤，多发生于产后、流产后或宫腔操作（如刮宫、宫腔镜检查）后，病原体通过宫颈管上行感染子宫内膜，引发局部充血、水肿、中性粒细胞浸润及脓性渗出物积聚。若急性期未彻底治愈，炎症持续存在超过6周，或因反复轻微感染未被识别，可发展为慢性子宫内膜炎。慢性期病理表现以淋巴细胞、浆细胞浸润为主，常伴随子宫内膜间质纤维化、腺体结构异常或宫腔粘连形成，部分患者可无典型急性期表现，仅因不孕或异常子宫出血就诊时被发现。二、病因与发病机制1.病原体感染子宫内膜炎的病原体包括外源性病原体与内源性病原体。外源性病原体主要为性传播疾病（STD）相关微生物，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体，多通过性接触感染，常与急性宫颈炎并存；内源性病原体以需氧菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌）、厌氧菌（如脆弱类杆菌、消化链球菌）及兼性厌氧菌（如大肠埃希菌）为主，多为阴道内正常菌群的机会性感染，当阴道微生态失衡或宫颈黏液屏障破坏时上行致病。部分病例为混合感染，尤其产后或流产后感染，需氧菌与厌氧菌常协同作用。2.诱发因素（1）宫腔操作：人工流产、诊断性刮宫、宫腔镜手术等操作可能损伤子宫内膜屏障，或因器械消毒不严格、术后过早性生活等导致病原体直接侵入；（2）分娩与产褥期：顺产时宫颈扩张、会阴裂伤，或剖宫产时子宫切口暴露，均增加感染风险；产后胎盘胎膜残留可刺激子宫内膜，为病原体繁殖提供培养基；（3）生殖道防御功能下降：经期子宫内膜剥脱形成创面，若卫生习惯不良（如使用不洁卫生用品、经期性生活），病原体易逆行感染；绝经后雌激素水平降低，阴道与宫颈分泌物减少，局部免疫力下降，也易发生萎缩性子宫内膜炎；（4）其他：宫内节育器（IUD）放置后，可能因机械刺激或尾丝携带病原体上行感染；邻近器官炎症（如阑尾炎）直接蔓延或经淋巴系统扩散至子宫内膜。三、临床表现1.急性期表现典型症状为下腹痛（多为持续性钝痛或隐痛，活动或性交后加重）、发热（体温常＞38.3℃）、异常阴道分泌物（量增多，呈脓性或脓血性，伴异味）。部分患者可出现经量增多、经期延长或不规则阴道出血。妇科检查可见宫颈举痛或子宫压痛（子宫体轻至中度增大，质软，有压痛），宫颈口可见脓性分泌物流出。严重者可出现全身中毒症状，如寒战、高热、恶心、呕吐，甚至感染性休克。2.慢性期表现症状多不典型，以长期或反复下腹部隐痛、腰骶部酸痛为主，劳累或经期加重。月经异常较常见，表现为经量增多（因子宫内膜增生或修复不良）、经期延长（因内膜剥脱不同步）或经间期出血（因内膜局部炎症导致血管脆性增加）。部分患者因子宫内膜容受性下降出现不孕，或孕后因胚胎着床障碍发生早期流产。妇科检查子宫多无明显增大，但可有轻压痛；若合并宫腔粘连，可能出现月经量减少甚至闭经（需与卵巢功能减退鉴别）。四、诊断方法子宫内膜炎的诊断需结合病史、临床表现、实验室检查及影像学结果，必要时行子宫内膜活检明确病理。1.病史采集重点询问近期是否有宫腔操作史、分娩或流产史、经期性生活史；是否存在下腹痛、发热、异常分泌物等症状及持续时间；既往盆腔炎病史及治疗情况；性伴侣是否有尿道炎或性传播疾病史。2.体格检查（1）全身检查：测量体温、脉搏，观察是否有贫血貌（长期慢性出血者）或中毒症状（急性重症）；（2）妇科检查：外阴、阴道是否充血，宫颈是否举痛（提示宫颈或子宫炎症），宫颈口是否有脓性分泌物（拭子取分泌物送检）；双合诊检查子宫大小、位置、活动度及压痛（子宫体压痛是重要体征），附件区是否有压痛或包块（需与输卵管炎鉴别）。3.实验室检查（1）血常规：急性期白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症标志物升高；慢性期可能无明显异常；（2）病原体检测：宫颈分泌物或宫腔分泌物涂片革兰染色查找淋病奈瑟菌；核酸扩增试验（NAAT）检测沙眼衣原体、淋球菌DNA；细菌培养+药敏试验（需同时做需氧与厌氧培养）指导抗生素选择；（3）其他：血培养（高热患者）排除败血症；性激素检查（慢性患者）排除内分泌异常导致的月经紊乱。4.影像学检查（1）经阴道超声（TVS）：急性期可见子宫内膜增厚（＞10mm）、回声不均，宫腔内积液（呈无回声或低回声区）；慢性期可能显示内膜线模糊、局部回声增强（纤维化）或宫腔粘连（内膜连续性中断）；（2）MRI：对软组织分辨率高，可更清晰显示子宫内膜厚度、信号强度及与肌层的界限，有助于鉴别子宫内膜癌（后者常表现为内膜不规则增厚、肌层浸润）；（3）宫腔镜检查：是诊断慢性子宫内膜炎的金标准。镜下可见内膜充血、水肿，表面血管扩张、迂曲（“草莓样”改变），或散在黄白色点状渗出物；严重者可见宫腔粘连、内膜菲薄或息肉样增生。检查时需同时取子宫内膜组织送病理，可见间质中浆细胞浸润（诊断慢性子宫内膜炎的关键病理特征）。五、治疗原则治疗目标为消除病原体、缓解症状、预防远期并发症（如不孕、宫腔粘连）。急性子宫内膜炎需早期、足量、足疗程使用抗生素；慢性子宫内膜炎需综合治疗，包括抗生素、宫腔镜手术及辅助治疗。1.急性子宫内膜炎治疗（1）抗生素治疗：遵循经验性、广谱、联合用药原则。初始治疗需覆盖淋病奈瑟菌、衣原体及厌氧菌，常用方案：头孢曲松钠（250mg单次肌注）+多西环素（100mgbid×14天）±甲硝唑（500mgbid×14天）；对头孢过敏者可用阿奇霉素（1g单次口服，或500mgqd×3天）+甲硝唑。治疗后48-72小时需评估疗效，若症状无改善（如体温未下降、腹痛加重），需调整抗生素方案（根据药敏结果）或考虑合并盆腔脓肿等并发症；（2）一般治疗：卧床休息（半卧位利于宫腔分泌物引流），高热量易消化饮食，补充水分及电解质；高热者物理降温或药物退热；（3）其他：若合并宫腔残留（如流产后胎盘组织残留），需在感染控制后行清宫术（感染未控制时清宫可能导致感染扩散）；若宫腔积脓，需扩张宫颈引流脓液，并生理盐水冲洗宫腔（可注入抗生素溶液）。2.慢性子宫内膜炎治疗（1）抗生素治疗：需延长疗程（通常4-6周），或采用低剂量长期治疗（如多西环素100mgqd×14-21天）。若病原体明确（如支原体、衣原体），选择敏感抗生素；（2）宫腔镜治疗：适用于合并宫腔粘连、内膜息肉或疑似结核感染者。手术可分离粘连、切除息肉，并获取组织进一步病理检查（排除结核或肿瘤）；术后放置宫内节育器（防再粘连）或使用雌激素（如戊酸雌二醇2mgtid×21天）促进内膜修复；（3）辅助治疗：中药保留灌肠（如红藤、败酱草、蒲公英等清热解毒中药）可改善局部血液循环，促进炎症吸收；物理治疗（如超短波、微波）通过温热效应增强局部代谢，加速炎症消退；（4）调节阴道微生态：慢性炎症常伴随阴道菌群失调，可使用乳酸杆菌制剂（如阴道用乳杆菌活菌胶囊）恢复阴道酸性环境，抑制条件致病菌繁殖。六、预防措施1.减少宫腔操作风险严格掌握人工流产、刮宫等手术指征，避免非必要操作；手术需严格无菌操作，术后1个月内禁止性生活及盆浴；放置或取出IUD时注意消毒，术后观察是否有腹痛、分泌物异常。2.重视产褥期与经期卫生产后及时处理胎盘胎膜残留，保持外阴清洁（每日温水清洗，避免阴道冲洗）；经期勤换卫生用品（每2-3小时更换一次），禁止性生活及游泳、盆浴；绝经后女性可在医生指导下使用局部雌激素软膏（如雌三醇乳膏），增强生殖道黏膜抵抗力。3.安全性行为正确使用安全套，减少性传播疾病感染风险；性伴侣若有尿道炎症状（如尿频、尿痛、尿道分泌物），需同时治疗，避免交叉感染。4.增强免疫力均衡饮食（增加蛋白质、维生素摄入），